logo

Antikoagulanti: esencialna zdravila

Zapleti zaradi žilne tromboze so glavni vzrok smrti pri srčno-žilnih boleznih. Zato se v sodobni kardiologiji zelo velik pomen pripisuje preprečevanju razvoja tromboze in embolije (blokade) krvnih žil. Koagulacijo krvi v najpreprostejši obliki lahko predstavimo kot interakcijo dveh sistemov: trombocitov (celic, ki so odgovorne za tvorbo krvnega strdka) in beljakovin, raztopljenih v krvni plazmi - koagulacijskih faktorjev, pod vplivom katerih nastaja fibrin. Nastali tromb je sestavljen iz konglomerata trombocitov, zapletenih s fibrinskimi nitmi.

Za preprečevanje krvnih strdkov se uporabljata dve skupini zdravil: antiagregacijska sredstva in antikoagulanti. Sredstva proti trombocitom preprečujejo nastanek strdkov Antikoagulanti blokirajo encimske reakcije, ki vodijo do tvorbe fibrina.

V našem članku bomo obravnavali glavne skupine antikoagulantov, indikacije in kontraindikacije za njihovo uporabo, neželene učinke.

Razvrstitev

Glede na točko uporabe obstajajo neposredni in posredni antikoagulanti. Neposredni antikoagulanti zavirajo sintezo trombina, zavirajo tvorbo fibrina iz fibrinogena v krvi. Posredni antikoagulanti zavirajo tvorbo koagulacijskih faktorjev v jetrih.

Neposredne koagulante: heparin in njegovi derivati, neposredni zaviralci trombina in selektivni zaviralci faktorja Xa (enega od dejavnikov strjevanja krvi). Posredni antikoagulanti vključujejo antagoniste vitamina K.

  1. Antagonisti vitamina K:
    • Fendindion (fenilin);
    • Varfarin (Warfarex);
    • Acenokumarol (sinkumar).
  2. Heparin in njegovi derivati:
    • Heparin;
    • Antitrombin III;
    • Dalteparin (Fragmin);
    • Enoxaparin (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
    • Nadroparin (Fraxiparin);
    • Parnaparin (fluks);
    • Sulodeksid (angiofluks, wessel duet f);
    • Bemiparin (tsibor).
  3. Neposredni zaviralci trombina:
    • Bivalirudin (angiox);
    • Dabigatran eteksilat (pradaksa).
  4. Selektivni zaviralci faktorja Xa:
    • Apiksaban (elikij);
    • Fondaparinuks (arixtra);
    • Rivaroksaban (xarelto).

Antagonisti vitamina K

Posredni antikoagulanti so osnova za preprečevanje trombotičnih zapletov. Njihove tablete se lahko dolgo ambulantno jemljejo. Dokazano je, da uporaba posrednih antikoagulantov zmanjšuje pojavnost trombemboličnih zapletov (srčni infarkt, možganska kap) z atrijsko fibrilacijo in prisotnost umetne srčne zaklopke.

Fenilin se trenutno ne uporablja zaradi velikega tveganja za škodljive učinke. Syncumar ima dolgo obdobje delovanja in se kopiči v telesu, zato se zaradi težav pri nadzoru terapije uporablja redko. Najpogostejši antagonist vitamina K je varfarin..

Varfarin se od ostalih posrednih antikoagulantov razlikuje po zgodnjem učinku (10 do 12 ur po uporabi) in hitrem prenehanju neželenih učinkov, kadar se odmerek zmanjša ali zdravilo preneha uporabljati.

Mehanizem delovanja je povezan z antagonizmom tega zdravila in vitamina K. Vitamin K je vključen v sintezo več dejavnikov strjevanja krvi. Ta proces je pod vplivom varfarina moten.

Varfarin je predpisan za preprečevanje nastajanja in rasti venskih krvnih strdkov. Uporablja se za dolgotrajno zdravljenje atrijske fibrilacije in ob prisotnosti intrakardnega tromba. V teh pogojih se tveganje za srčne in možganske kapi, povezane z blokado krvnih žil zaradi ločenih delcev krvnih strdkov, znatno poveča. Varfarin pomaga pri preprečevanju teh resnih zapletov. To zdravilo se pogosto uporablja po miokardnem infarktu za preprečevanje ponavljajočih se koronarnih dogodkov.

Po zamenjavi zaklopke je varfarin potreben vsaj nekaj let po operaciji. Je edini antikoagulant, ki se uporablja za preprečevanje nastajanja krvnih strdkov na umetnih srčnih zaklopkah. To zdravilo je treba jemati nenehno zaradi nekaterih trombofilij, zlasti antifosfolipidnega sindroma.

Varfarin je predpisan za razširjene in hipertrofične kardiomiopatije. Te bolezni spremlja širjenje votlin srca in / ali hipertrofija njegovih sten, kar ustvarja predpogoje za nastanek intrakardialnih trombov.

Pri zdravljenju z varfarinom je treba oceniti njegovo učinkovitost in varnost s spremljanjem INR - mednarodnega normaliziranega razmerja. Ta kazalnik se oceni vsake 4 do 8 tednov po sprejemu. V ozadju zdravljenja mora biti INR 2,0 - 3,0. Vzdrževanje normalne vrednosti tega kazalnika je zelo pomembno za preprečevanje krvavitve na eni strani in povečanega strjevanja krvi na drugi strani..

Nekatera živila in zelišča povečajo učinke varfarina in povečajo tveganje za krvavitve. To so brusnice, grenivke, česen, ingverjeva korenina, ananas, kurkuma in drugi. Snovi, ki jih vsebujejo listi zelja, brstični ohrovt, kitajsko zelje, pesa, peteršilj, špinača, solata, oslabijo antikoagulantni učinek zdravila. Bolnikom, ki jemljejo varfarin, teh izdelkov ni treba odpovedati, ampak jih jemljite redno v majhnih količinah, da preprečite nenadna nihanja zdravila v krvi..

Neželeni učinki vključujejo krvavitve, anemijo, lokalno trombozo in hematom. Dejavnost živčnega sistema se lahko moti z razvojem utrujenosti, glavobola in motenj okusa. Včasih se pojavijo slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu, driska, nenormalno delovanje jeter. V nekaterih primerih je prizadeta koža, vijolična je barva prstov, parestezije, vaskulitis, ohladitev okončin. Možen razvoj alergijske reakcije v obliki srbenja, urtikarije, angioedema.

Varfarin je kontraindiciran v nosečnosti. Ne sme se predpisovati za kakršna koli stanja, povezana z grožnjo krvavitve (travme, kirurški posegi, ulcerozne lezije notranjih organov in kože). Ne uporabljajte ga pri anevrizmah, perikarditisu, infekcijskem endokarditisu, hudi arterijski hipertenziji. Kontraindikacija je nezmožnost ustreznega laboratorijskega nadzora zaradi nedostopnosti laboratorija ali lastnosti pacientove osebnosti (alkoholizem, neorganiziranost, senilna psihoza itd.).

Heparin

Eden glavnih dejavnikov, ki preprečuje strjevanje krvi, je antitrombin III. Nefrakcionirani heparin se nanj veže v krvi in ​​večkrat poveča aktivnost njegovih molekul. Posledično se reakcije, usmerjene v tvorbo krvnih strdkov v žilah, zatrejo.

Heparin se uporablja že več kot 30 let. Prej so ga dajali subkutano. Zdaj velja, da je treba nefrakcionirani heparin dajati intravensko, kar olajša spremljanje varnosti in učinkovitosti terapije. Za subkutano uporabo so priporočljivi heparini z nizko molekulsko maso, o katerih bomo razpravljali spodaj.

Heparin se najpogosteje uporablja za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri akutnem miokardnem infarktu, tudi med trombolizo.

Laboratorijski nadzor vključuje določanje aktiviranega časa delnega strjevanja tromboplastina. Glede na zdravljenje s heparinom po 24 - 72 urah bi moralo biti 1,5 - 2-krat več od začetnega. Prav tako je treba nadzorovati število trombocitov v krvi, da ne bi zamudili razvoja trombocitopenije. Običajno se zdravljenje s heparinom nadaljuje 3 do 5 dni s postopnim zmanjševanjem odmerka in nadaljnjim umikom.

Heparin lahko povzroči hemoragični sindrom (krvavitev) in trombocitopenijo (zmanjšanje števila trombocitov v krvi). Pri dolgotrajni uporabi v velikih odmerkih je verjeten razvoj alopecije (plešavosti), osteoporoze, hipoaldosteronizma. V nekaterih primerih se pojavijo alergijske reakcije in zvišanje ravni alanin aminotransferaze v krvi.

Heparin je kontraindiciran pri hemoragičnem sindromu in trombocitopeniji, čirju na želodcu in dvanajstniku, krvavitvah iz sečil, perikarditisu in akutni srčni anevrizmi.

Heparini z nizko molekulsko maso

Dalteparin, enoksaparin, nadroparin, parnaparin, sulodeksid, bemiparin dobimo iz nefrakcioniranega heparina. Od slednjih se razlikujejo po manjši velikosti molekul. To povečuje varnost zdravil. Ukrep postane daljši in bolj predvidljiv, zato uporaba heparinov z nizko molekulsko maso ne zahteva laboratorijskega nadzora. Izvaja se lahko s fiksnimi odmerki - brizgami.

Prednost heparinov z nizko molekulsko maso je njihova učinkovitost pri subkutanem dajanju. Poleg tega imajo bistveno manjše tveganje za neželene učinke. Zato trenutno derivati ​​heparina nadomeščajo heparin iz klinične prakse..

Heparini z nizko molekulsko maso se uporabljajo za preprečevanje trombemboličnih zapletov med kirurškimi operacijami in globoke venske tromboze. Uporabljajo se pri bolnikih, ki ležijo v postelji in imajo veliko tveganje za takšne zaplete. Poleg tega so ta zdravila široko predpisana za nestabilno angino pektoris in miokardni infarkt..

Kontraindikacije in neželeni učinki pri tej skupini so enaki kot pri heparinu. Vendar sta resnost in pogostnost neželenih učinkov veliko manjša.

Neposredni zaviralci trombina

Neposredni zaviralci trombina, kot že ime pove, trombin neposredno inaktivirajo. Hkrati zavirajo aktivnost trombocitov. Uporaba teh zdravil ne zahteva laboratorijskega nadzora..

Bivalirudin se daje intravensko pri akutnem miokardnem infarktu, da se preprečijo trombembolični zapleti. To zdravilo se v Rusiji še ne uporablja..

Dabigatran (pradaksa) je tableta za zmanjšanje tveganja za trombozo. V nasprotju z varfarinom ne vpliva na hrano. Trenutno potekajo raziskave tega zdravila za vztrajno atrijsko fibrilacijo. Zdravilo je odobreno za uporabo v Rusiji.

Selektivni zaviralci faktorja Xa

Fondaparinuks se veže na antitrombin III. Takšen kompleks intenzivno deaktivira faktor X in zmanjša intenzivnost tvorbe trombov. Subkutano je predpisan za akutni koronarni sindrom in vensko trombozo, vključno s pljučno embolijo. Zdravilo ne povzroča trombocitopenije ali osteoporoze. Laboratorijski nadzor njegove varnosti ni potreben.

Fondaparinuks in bivalirudin sta še posebej indicirana za bolnike s povečanim tveganjem za krvavitve. Z zmanjšanjem incidence krvnih strdkov pri tej skupini bolnikov ta zdravila znatno izboljšajo prognozo bolezni..

Fondaparinuks je priporočljiv za uporabo pri akutnem miokardnem infarktu. Ne moremo ga uporabljati samo za angioplastiko, saj se tveganje za nastanek krvnih strdkov na katetrih poveča..

Zaviralci faktorja Xa v obliki tablet v kliničnih preskušanjih.

Najpogostejši neželeni učinki so anemija, krvavitve, bolečine v trebuhu, glavobol, pruritus, povečana aktivnost transaminaz..

Kontraindikacije - aktivna krvavitev, huda ledvična odpoved, nestrpnost do sestavin zdravila in infekcijski endokarditis.

Neposredni zaviralci trombina

1. Mehanizem delovanja: blokirajte mesto katalitizacije ali prepoznavanja substrata v molekuli trombina. Za preprečevanje VTE se dabigatran uporablja za druge indikacije - rekombinantni hirudin (lepirudin, desirudin (ni registriran v Ruski federaciji) iv) in sintetični analogi hirudina (bivalirudin, argatroban (ni registriran v RF) iv).

2. Spremljanje antikoagulantnega učinka: V primeru dabigatrana običajno ni potrebno. V 2-4 urah po jemanju dabigatrana pri večini bolnikov pride do povečanja APTT (do 50-65 sek.), Kot tudi protrombinskega časa (s samodejnim izračunom ustreza ravni INR 1,2-1,5); trombinski čas se znatno poveča (do nezaznavnih vrednosti). Če je nujna operacija, je treba določiti APTT - vrednost> 40 sek. kaže na nadaljevanje antikoagulantnega učinka, vendar običajen rezultat ne izključuje prisotnosti nizke koncentracije dabigatrana. Specifične, čeprav malo razpoložljive metode laboratorijskega spremljanja delovanja dabigatrana so modificirani trombinski čas v razredčeni plazmi in ekarinski čas. Učinek bivalirudina je treba spremljati po času aktivacije strjevanja krvi (ABCS; v ACS) ali APTT.

3. Kontraindikacije: enako kot pri heparinu (razen HIT), pa tudi nosečnost in dojenje. Dabigatran je kontraindiciran pri ledvični odpovedi z očistkom kreatinina 80 let, pri bolnikih z ledvično odpovedjo (GFR 30–50 ml / min) in pri bolnikih, ki jemljejo amiodaron ali verapamil. Sočasna uporaba dabigatrana in drugih antikoagulantov (z izjemo UFH v odmerkih, ki se uporabljajo za vzdrževanje prehodnosti centralne vene ali arterijskega katetra), antiagregacijskih sredstev, trombolitikov ali dekstrana lahko poveča tveganje za krvavitev.

4. Načela odpovedi pred operacijo: pred operacijo mora biti APTT normalen. Prehodno zdravljenje s heparinom ni priporočljivo pri bolnikih, ki jemljejo dabigatran. Načela odpovedi dabigatrana pred načrtovanimi operacijami v skladu s priporočili EACP → zavihek. 2,34-2. Dabigatran se lahko ponovno uporabi 6-8 ur po operaciji, povezani z nizkim tveganjem za hemoragične zaplete, v primeru velikega tveganja za hemoragične zaplete pa po 48-72 urah. Če je nujno potrebno, razmislite o uporabi idarucizumaba (→ spodaj).

5. Zapleti: krvavitve, običajno prebavne, dispepsija (v primeru dabigatrana); povečano tveganje v primeru starosti> 75 let, žensk in uporabe protivnetnih zdravil). Pri osebah z velikim tveganjem za prebavne krvavitve dabigatran uporabljajte v manjšem odmerku. Poseben protistrup za dabigatran je idarucizumab. V primeru življenjsko nevarne krvavitve pri bolnikih, ki jemljejo dabigatran, lahko antikoagulantni učinek nekoliko zmanjšamo z uvedbo koncentrata faktorjev protrombinskega kompleksa (CPC) v odmerku 25 ie / kg telesne mase (dajanje lahko ponovimo 2-krat) ali aktiviranega CPC (aCPC) v odmerku 50–80 IU / kg telesne mase (največ 200 IU / kg / dan). Če je ta metoda neučinkovita, lahko razmislimo o človeškem rekombiniranem faktorju VIIa v odmerku 20–90 μg / kg (indikacija zunaj oznake). Bivalirudin, agratroban in dabigatran lahko odstranimo iz krvi s hemodializo (brez antikoagulantov) ali hemoperfuzijo.

Taktika glede na intenzivnost krvavitve → tab. 2,34-3.

Farmakološka skupina - antikoagulanti

Zdravila iz podskupin so izključena. Omogoči

Opis

Antikoagulanti na splošno zavirajo pojav fibrinskih filamentov; preprečujejo nastanek trombov, pomagajo ustaviti rast že nastalih trombov, povečajo učinek endomogenih fibrinolitičnih encimov na trombe.

Antikoagulanti so razdeljeni v 2 skupini: a) neposredni antikoagulanti - hitro delujoči (natrijev heparin, kalcijev nadroparin, natrijev enoksaparin itd.), Učinkoviti in vitro in in vivo; b) posredni antikoagulanti (antagonisti vitamina K) - dolgo delujoči (varfarin, fenindion, acenokumarol itd.), delujejo samo in vivo in po latentnem obdobju.

Antikoagulantni učinek heparina je povezan z neposrednim učinkom na sistem strjevanja krvi zaradi tvorbe kompleksov s številnimi dejavniki hemokoagulacije in se kaže v zaviranju I, II in III faz koagulacije. Heparin se sam aktivira le v prisotnosti antitrombina III.

Posredni antikoagulanti - derivati ​​oksikumarina, indandiona, konkurenčno zavirajo vitamin K reduktazo, ki zavira aktivacijo slednje v telesu in ustavi sintezo od vitamina odvisnih faktorjev hemostaze v plazmi - II, VII, IX, X.

Neposredni antikoagulanti. Seznam zdravil, mehanizem delovanja, razvrstitev

Antikoagulantna terapija je zdravljenje, katerega cilj je preprečevanje prekomernega strjevanja krvi s preprečevanjem nastanka krvnih strdkov. Glede na vrsto izpostavljenosti so antikoagulanti razdeljeni v 2 veliki skupini.

Razlikujejo se po mehanizmu delovanja - posredni antikoagulanti zavirajo nastajanje protrombina v jetrih, zdravila z neposrednim delovanjem pa zmanjšujejo aktivnost trombina v sami krvi. Preostanek članka bo seznam najboljših sredstev druge skupine..

Opis skupine, mehanizem delovanja

Neposredno delujoči antikoagulanti so zdravila, ki neposredno vplivajo na strjevanje krvi v žilni postelji. Mehanizem delovanja teh sredstev temelji na blokiranju aktivnih centrov, odgovornih za strjevanje krvi, kar vodi do njihove izgube koagulacijskih lastnosti..

Učinkovini te skupine zdravil sta hirudin in heparin. Heparin je snov, izolirana iz jeter živali, hirudin pa je antikoagulant, ki je prisoten v nekaterih vrstah kačjih strupov in slinavkih žlez pijavk..

Neposredni učinek antikoagulantov te skupine je posledica dejstva, da delujejo neposredno na aktivni trombin in preprečujejo prehod fibrinogena v fibrin. Fibrin pa je beljakovina z visoko molekulsko maso, sestavljena iz vlaken, ki tvorijo krvne strdke, ko nastanejo..

Razvrstitev zdravil in njihove značilnosti

Neposredno delujoči antikoagulanti - zdravila, katerih seznam bo podan v nadaljevanju članka in vsebuje aktivne snovi, ki prispevajo k redčenju krvi.

V medicinski praksi se ta sredstva lahko uporabljajo na različne načine, zato se razvrščajo po naslednjih parametrih:

  • lokalni heparini;
  • intravenski in subkutani heparini;
  • heparinoidi;
  • zaviralci trombina - hirudini.

Lokalni heparini

Lokalni heparini imajo naslednje lastnosti:

  • dekongestivi;
  • protivnetno;
  • antigranulomatozna;
  • antikoagulant;
  • antieksudativno (ščiti pred prodiranjem krvi v vneto tkivo skozi stene krvnih žil).

Ta zdravila vključujejo mazilo Heparin, ki se uporablja za:

  • migracijski flebitis;
  • tromboflebitis površinskih ven;
  • krčne razjede;
  • kronična venska bolezen (s krčnimi žilami);
  • v primeru zapletov po operativnih operativnih manipulacijah na žilah.

Intravenski in subkutani heparini

Za intravensko in subkutano uporabo so na voljo heparini kot raztopine. Ta aplikacija je veliko bolj učinkovita, saj se povečano strjevanje krvi hitreje ustavi. Torej, z intravenskim uvajanjem raztopin se strjevanje krvi skoraj takoj ustavi. Z intramuskularno injekcijo - po 15-30 minutah, s subkutano injekcijo - po 40-60 minutah.

Vnos heparinov subkutano in intravensko izvajamo v akutnih stanjih:

  • miokardni infarkt;
  • tromboza možganskih žil;
  • pljučna embolija;
  • globoka venska tromboza.

Heparinoidi

Heparinoidi so strukturno podobni heparinu in jih najdemo predvsem v stenah krvnih žil in hrustanca. Te snovi so po strukturi povezane s heparini, vendar se razlikujejo po značilnostih njihovega učinka. Ta skupina zdravil se večinoma uporablja za zdravljenje vaskularnih patologij, ki se pojavijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo..

Poleg tega se pogosto uporabljajo pri bolnikih za preprečevanje tromboze med kirurškimi posegi, pa tudi za preprečevanje tromboze med hemodializo - ekstrarenalno čiščenje krvi.

Zaviralci trombina - hirudini

Neposredno delujoči antikoagulanti so zdravila, katerih seznam bo obravnavan kasneje v članku, ki lahko redčijo kri in jo naredijo manj gosto. Posebno mesto med njimi zavzemajo zaviralci trombina - hirudini. Kot smo že omenili, je hirudin naravna snov (peptid), ki jo najdemo v žlezah slinavk pijavk..

Velja za močan naravni zaviralec trombina (inhibitor). V primerjavi z antitrombinom je delovanje hirudina namenjeno zatiranju samo aktivnega trombina, ki blokira to komponento ravno v tisti specifični masi v sestavi krvi, pri kateri je treba preprečiti strjevanje krvi.

Hirudin preprečuje nastajanje strdkov in krvnih strdkov. Uporablja se tako za injekcije kot za lokalno uporabo v obliki kreme..

Po nekaterih parametrih je hirudin boljši od drugih antikoagulantov in trombolitikov, saj ne moti biološke aktivnosti drugih beljakovin v krvnem serumu.

Indikacije za uporabo

Neposredno delujoči antikoagulanti so zdravila, katerih seznam je precej obsežen in se danes uporabljajo pri številnih vaskularnih boleznih. Hkrati je glavni namen predpisovanja takšnih zdravil v različnih situacijah enak - preprečiti prekomerno zgoščevanje krvi in ​​preprečiti trombozo krvnih žil in ven..

Predpisujte zdravila te skupine za zdravljenje in preprečevanje naslednjih stanj in bolezni:

    tromboza ledvičnih ven, globokih in površinskih ven spodnjih okončin;

Neposredni antikoagulanti se uporabljajo za trombozo

  • zdravljenje in preprečevanje nastajajočih trombemboličnih zapletov, povezanih z atrijsko fibrilacijo (flutter);
  • z miokardnim infarktom, emboličnimi in trombotičnimi kapi;
  • z aterosklerozo možganskih žil, koronarnih arterij;
  • za zdravljenje in preprečevanje nastanka motenj mikrotrombov in mikrocirkulacije zaradi diureze, glomerulonefritisa;
  • za preprečevanje strjevanja krvi med transfuzijo krvi (transfuzija krvi), srčne kirurgije, hemodialize.
  • Heparin se uporablja tudi kot imunosupresivno in protivnetno sredstvo pri nekaterih avtoimunskih boleznih (revmatoidni artritis), pa tudi za zmanjšanje koncentracije holesterola in lipoproteinov v krvi..

    Kontraindikacije

    Neposredno delujoči antikoagulanti so zdravila, katerih seznam ni majhen, kar ni primerno za vsakogar. Obstajajo številne bolezni in stanja, pri katerih se ta zdravila za redčenje krvi predpisujejo previdno ali so na splošno kontraindicirana..

    Torej ta zdravila niso predpisana bolnikom, ki imajo:

    • bolezen ledvičnih kamnov;
    • ulcerozne spremembe v prebavilih;
    • bolezen jeter;
    • aktivna tuberkuloza;
    • intrakranialna krvavitev;
    • hemofilija (dedna motnja krvavitve);
    • maternične krvavitve žensk;
    • hemoroidna krvavitev;
    • črevesni tumorji;

    Uporaba neposrednih antikoagulantov je prepovedana tudi pri drugih boleznih, pri katerih pride do zmanjšanega strjevanja krvi in ​​povečane prepustnosti žil. Na primer pri trombocitopeniji - kadar je število krvnih ploščic v krvnem obtoku nizko, kar lahko kadar koli povzroči notranjo krvavitev.

    Stranski učinki

    Uporaba antikoagulantov je povezana z določenimi tveganji, kadar zdravila povzročajo številne neželene učinke. Glavna nevarnost uporabe neposrednih antikoagulantov je visoko tveganje za krvavitev. To se zgodi zlasti pogosto zaradi prevelikega odmerjanja zdravil ali obstoječe ledvične odpovedi.

    Posledično se lahko razvije naslednje:

    • krvavitve v prebavilih (zlasti pri peptični ulkusni bolezni);
    • hematurija (prisotnost krvi v urinu);
    • hemartroza (krvavitev v sklepni votlini);
    • hematomi - če se antikoagulanti injicirajo subkutano ali intramuskularno.

    Tudi uporaba zdravil, ki redčijo kri, lahko povzroči alergijske reakcije - koprivnica, otekanje nosne sluznice, težave z dihanjem.

    Poleg tega lahko zdravila, ki vsebujejo heparin, povzročijo razvoj imunske trombocitopenije, zato je med zdravljenjem nujno nadzorovati število trombocitov v krvi..

    Dolgotrajna uporaba heparina (več kot 30 dni) lahko povzroči osteoporozo in zlome kosti, zlasti pri starejših.

    Nova generacija antikoagulantov z neposrednim delovanjem

    Antikoagulanti nove generacije so bili razviti relativno nedavno.

    Do danes je heparin v klinični praksi predstavljen v dveh različicah:

    • klasični nefrakcijski heparin (UFH);
    • nizkomolekularni heparin (LMWH).

    Nefrakcionirani pripravki heparina

    Standardni nefrakcijski heparin deluje posredno tako, da zavira (zavira) glavne encime, odgovorne za strjevanje krvi, kar vodi do antitrombotičnih in antikoagulantnih učinkov. V človeškem telesu lahko to snov najdemo v mišicah, pljučih, črevesni sluznici..

    Za medicinsko uporabo se heparin zmanjša iz pljuč goveda in črevesne sluznice prašičev. Uporablja se pri proizvodnji zdravil s splošnim učinkom (heparin za injekcije) in lokalnih (heparinsko mazilo, brez trombov, Lioton 1000).

    Sestava Način uporabe Odmerek Indikacije Cena
    Raztopina za injiciranje heparinaNatrijev heparin - glavna snov.

    Benzil alkohol, natrijev klorid - dodatne komponente.

    • Intravensko;
    • subkutano (v trebuhu).
    5000 ieGloboka venska tromboza, koronarne arterije, tromboflebitis, akutni miokardni infarktOd 41 rub. do 1.760 RUB (odvisno od države izvora)
    Heparinsko mazilonatrijev heparin (

    benzil nikotinat)

    Navzven,

    mazilo v tanki plasti nanesemo na prizadeto območje

    0,5-1 g mazila na območje s premerom 30-50 mmFlebitis, tromboflebitis, elefantijaza, trofični ulkusi na nogi, vnetje hemoroidov po poroduOd 72 rub.
    Lyoton 1000Heparin, olje neroli, olje sivke, etilni alkohol.Gel nanesemo na prizadeto kožoIztisnite trak dolžine 3 do 10 cmZa zmanjšanje otekline in podplutb po topi travmi, pri krčnih žilah, flebitisu, periflebitisu po odstranitvi velike safenske vene stegnaOd 330 do 690 rubljev.
    Brez težavNatrijev heparin, etanol, karbomer, prečiščena vodaNavzven se na prizadetem območju nanašajo gibi z drgnjenjem 1-3 krat na danOd 210 do 280 rubljev.

    Pripravki z nizko molekularno maso heparina

    Menijo, da so zdravila v tej skupini varnejša in učinkovitejša od običajnega nefrakcijskega heparina. Zdravila te kategorije imajo povprečno molekulsko maso 500-4000 daltonov (enota atomske mase), kar je bistveno nižje kot pri običajnem nefrakcijskem heparinu.

    Zaradi tega lahko nizkomolekularni heparini posredno zavirajo (omejujejo) aktivnost trombina. Nizko molekularne heparine dobimo s kemično fermentacijo nefrakcijskega heparina, pridobljenega iz črevesne sluznice prašičev.

    Dalteparin (Fragmin)

    Fragmin spada v skupino neposrednih antikoagulantov, ki vsebujejo nizkomolekularni heparin - natrijev dalteparin. Izdelek poleg glavne učinkovine vsebuje še natrijev hidroksid in natrijev klorid. Zdravilo Fragmin je na voljo v obliki raztopin za intravensko in subkutano uporabo. To zdravilo se ne daje intramuskularno..

    Indikacije za imenovanje tega zdravila s strani zdravnika (in ga je mogoče dobiti šele po prejemu recepta) so:

    • preprečevanje nastanka trombov po kirurških posegih;
    • dializa v krvi (za preprečevanje motenj koagulacijskih procesov);
    • prisotnost krvnih strdkov v globokih žilah;
    • venska trombembolija;
    • preprečevanje razvoja venske trombembolije pri bolnikih z rakavimi tumorji.

    Dalteparin je treba uporabljati v skladu s priporočili zdravnika, saj je odmerek določen za vsak primer posebej..

    Razlog za predpisovanje zdravilaOdmerjanje
    HemodializaOdvisno od bolezni, za katero se poseg izvaja
    Akutna globoka venska trombozaZdravilo se subkutano injicira v trebuh s hitrostjo 200 ie na 1 kg telesne teže enkrat na dan ali 100 ie na 1 kg telesne teže dvakrat na dan..
    Kirurške operacijeOdvisno od vrste operacije:

    • splošna operacija - 2500 ie pred posegom in enak odmerek še 5-7 dni po njem;
    • splošna operacija, povezana z dodatnimi tveganji -5000 ie pred operacijo in enak odmerek še 5-7 dni po tem.
    Za maligne tumorje (za zdravljenje in preprečevanje venske trombembolije)
    • 1. mesec - 200 ie na 1 kg telesne teže (vendar ne več kot 18000 ie na dan) enkrat na dan.
    • 2-6 mesecev - 150 ie na 1 kg telesne teže.
    • Raztopina se injicira subkutano.

    Cena Fragmina se glede na državo izvora giblje med 1.970 rubljev. do 4 200 rubljev.

    Enoxaparin (Clexane, Novoparin, Flenox)

    Enoxaparin vsebuje učinkovino z istim imenom - natrijev enoksaparin. Vsebujejo ga tudi trije analogi - Novoparin, Flenox in Kleksane.

    Indikacije za predpisovanje teh zdravil so:

    • preprečevanje in zdravljenje tromboze globokih ven;
    • preprečevanje razvoja hiperkoagulabilnosti med hemodializo;
    • miokardni infarkt (nekroza tkiv srčne mišice, ki je posledica zamašitve krvnih žil s trombom) in angina pektoris;
    • preprečevanje trombembolije med operacijo.

    Z izjemo nekaterih posebnih primerov se enoksaparin in pripravki, ki ga vsebujejo, injicirajo globoko pod kožo v trebušno področje. Priporočeni enkratni odmerek za uporabo je 20 mg ali 40 mg enkrat na dan. Zdravilo se ne daje intramuskularno.

    Cene zdravil na osnovi natrijevega enoksaparina se gibljejo od 650 rubljev. do 4500 rubljev.

    Nadroparin (Fraxiparin)

    Ta antikoagulant z neposrednim delovanjem je v obliki brezbarvne raztopine (včasih lahko odtenek postane svetlo rumen). Najvišja koncentracija zdravilne učinkovine, kalcijevega nadroparina, je dosežena 3 ure po dajanju zdravila in je v krvnem obtoku v biološko aktivni obliki še 3,5 ure.

    V svoji sestavi imata nadroparin in fraksiparin:

    • glavna snov je kalcijev nadroparin;
    • pomožna komponenta - kalcijev hidroksid.

    Zdravila so indicirana za uporabo:

    • za zdravljenje trombembolije (blokada krvnih žil s trombom), nestabilne angine pektoris;
    • z nekrozo srčne mišice (miokardni infarkt);
    • za preprečevanje strjevanja krvi med dializo;
    • za preprečevanje trombemboličnih zapletov, ki izhajajo iz:
    • kirurške manipulacije;
    • ortopedske operacije;
    • velika verjetnost blokade krvnih strdkov v srcu in akutne dihalne odpovedi.

    Oba sredstva razredčimo z vodo za injekcije in vbrizgamo v podkožje v peritonealni regiji. Odmerjanje v vsakem posameznem primeru določi lečeči zdravnik in je odvisno od bolnikove teže (v povprečju lahko odmerek znaša od 5000 do 15000 ie na dan)..

    Stroški zdravil v tej skupini prav tako nihajo in so odvisni od države izvora - v povprečju 720 rubljev. do 3200 rubljev.

    Bemiparin (Cybor)

    Bemiparin se od drugih zdravil NMH druge generacije razlikuje po tem, da ima najnižjo molekulsko maso (3600 daltonov). Je edino zdravilo iz te skupine, ki je v zahodnoevropskih državah odobreno za pooperativno začetno profilakso..

    Cybor je analog Bemiparina in obe zdravili imata eno zdravilno učinkovino - natrijev bemiparin.

    Zdravila so predpisana v naslednjih primerih:

    • za preprečevanje razvoja trombembolije po splošnih kirurških posegih;
    • za preprečevanje zamašitve krvnih žil s krvnimi strdki med ortopedsko operacijo;
    • za zmanjšanje tveganja za strjevanje krvi med hemodializo.

    Odmerki zdravila se razlikujejo glede na bolnikovo zgodovino:

    Pri izvajanju splošnih kirurških operacij2500 ie:

    • 2 uri pred operacijo;
    • 6 ur po operaciji;
    • vsakih 24 ur 7-10 dni po posegu.
    Za ortopedsko kirurgijo3500 IU:

    • 2 uri pred operacijo;
    • 6 ur po operaciji;
    • vsakih 24 ur 7-10 dni po posegu.
    Z zunajledvičnim čiščenjem krviVnesite med hemodializo:

    • bolniki s telesno maso, ki ne presega 60 kg - 2500 ie;
    • več kot 60 kg - 3500 ie.

    Zdravila se injicirajo izmenično subkutano z desne in leve strani v anterolateralno območje trebuha ali v posterolateralni ledveni del. Cena zdravil, ki vsebujejo natrijev bemparin, je od 2300 rubljev. do 2800 rubljev.

    Heparinoidi

    Neposredno delujoči antikoagulanti ne vključujejo le heparinov, temveč tudi heparinoide. Kot smo že omenili, so te snovi, podobno kot heparini, strukturno povezane z njimi, vendar se razlikujejo po značilnostih svojih učinkov. Ta zdravila se pogosteje predpisujejo bolnikom z anamnezo diabetesa mellitusa, saj je v tem primeru seznam odobrenih zdravil omejen..

    Sulodeksin (Wessel Douai F)

    Sulodexin in Wessel Douai F sta analoga in vsebujeta isto aktivno sestavino - sulodeksid. Sama snov je izvleček iz sluznice tankega črevesja prašičev. Vsebuje približno 80% heparinoida.

    Sulodeksin se proizvaja v ampulah za intramuskularno in intravensko dajanje, pa tudi v obliki kapsul za peroralno uporabo.

    Zdravilo je indicirano:

    • s kronično vensko insuficienco;
    • za preprečevanje nastajanja krvnih strdkov v globokih žilah;
    • s trombofilijo, antifosfolipidnim sindromom;
    • z akutnimi motnjami krvnega obtoka možganskih žil (kapi);
    • z discirkulacijsko encefalopatijo, ki jo izzove diabetes mellitus, vaskularna demenca, ateroskleroza.
    Rok za plačilo F

    Običajno terapija s sulodeksinom vključuje parenteralno (injekcijsko) dajanje zdravila z nadaljnjim prehodom na jemanje kapsul. Včasih so predpisane samo kapsule. V vsakem primeru shemo izbere zdravnik posebej. Najpogostejši režim zdravljenja je zaužitje 1-2 kapsul med obroki..

    Odvisno od diagnoze je zdravilo predpisano tudi intramuskularno in intravensko, odmerek pa se določi individualno:

    Tromboza po akutnem miokardnem infarktuV prvem mesecu zdravljenja se zdravilo daje intramuskularno po 600 LE sulodeksida na dan. Nato preidejo na jemanje kapsul - 1-2 na dan (500-1000 LU / dan).
    Akutna ishemična kap, rehabilitacija po njejZa nastavitev kapalne infuzije - 600 LU 15-20 dni, nato 1 kapsula 2-krat na dan 30-40 dni.
    Discirkulacijska encefalopatija v ozadju diabetesa mellitusa, ateroskleroze, vaskularne demence1-2 kapsuli 2-krat na dan 3-6 mesecev ali z infuzijo - 600 LE sulodeksida na dan 10-30 dni.
    Kronična venska bolezen in preprečevanje ponavljajoče se globoke venske trombozePeroralno - 2-4 kapsule na dan 2-6 mesecev. Z uvedbo kapalke - 600 LE na dan, tečaj - od 10 do 30 dni.

    Stroški pripravkov, ki vsebujejo sulodeksin v kapsulah, znašajo od 750 rubljev. do 2500 rubljev, v obliki raztopin za infundiranje - od 2000 rubljev. do 2600 rubljev.

    Pentosan polisulfat

    Drugo sredstvo iz heparinoidne skupine, ki vpliva na strjevanje krvi, je Pentosan Polysulfate. Zdravilo se proizvaja v obliki raztopine za injiciranje, pa tudi v obliki tablet.

    Ena tableta vsebuje 25 mg natrijevega pentozan polisulfata, pa tudi pomožne snovi - saharozo in laktozo. 1 ml raztopine za injiciranje vsebuje 100 mg natrijevega pentozan polisulfata in tudi pomožne snovi.

    Zdravilna učinkovina preprečuje razvoj tromboze, pomaga zmanjšati raven lipidov (maščobnih celic) in holesterola v krvi. Po subkutani ali intramuskularni uporabi biološka uporabnost (odstotek prodiranja v krvni obtok) dane snovi v telesu doseže 100%.

    Prikazan je pentosan polisulfat:

    • s trombotičnimi, trombemboličnimi in aterosklerotičnimi boleznimi v akutni in subakutni obliki;
    • za preprečevanje tveganja za trombembolične in trombotične zaplete.

    Pred uporabo zdravila je treba analizirati protrombinski indeks v krvi, da se izključi hemoragična diateza (povečana nagnjenost k krvavitvam). Nadalje je treba med zdravljenjem spremljati kazalnike strjevanja krvi - vsake 3-4 dni opravite teste v prvih 3-4 tednih uporabe zdravila.

    Injekcije pentozana se dajejo subkutano (v trebušno regijo) in tudi intramuskularno. V vsakem primeru odmerek izbere lečeči zdravnik posebej, vendar je najpogosteje uporabljena shema 100 mg zdravila 2-krat na dan intramuskularno 10 dni.

    Cena zdravila v kapsulah (30 kosov) je 8600 rubljev, v ampulah - od 6000 rubljev. do 6300 rubljev.

    Hirudinski pripravki

    Hirudin je najbolj raziskana sestavina sline pijavke, ki blokira vse znane reakcije, katerih aktivator je trombin. Rekombinantni hirudin je bil pridobljen z genskim inženiringom za izdelavo zdravil, ki se bistveno ne razlikujejo od naravnih.

    Sposoben je odvzeti trombinu lastnosti povečanja antikoagulantnega potenciala krvi in ​​s tem zaščititi telo pred nevarnimi manifestacijami tromboze in motenj v sistemu strjevanja krvi.

    Fondaparinuks (Arixtra)

    Ta izdelek je na voljo kot raztopina za subkutano in intravensko uporabo. Zdravilna učinkovina je natrijev fondaparinuks.

    Zdravilo je indicirano:

    • za preprečevanje razvoja venskih trombemboličnih zapletov pri bolnikih, ki so bili operirani (ortopedski in trebušni);
    • z blokado (trombozo) globokih ven;
    • s tvorbo krvnih strdkov v pljučni arteriji;
    • z akutnim koronarnim sindromom.

    Za subkutano uporabo se Fondaparinux vbrizga izmenično v levo in desno območje površine sprednje trebušne stene. Za intravensko uporabo se zdravilo injicira v kateter z raztopino natrijevega klorida. Odvisno od specifičnosti bolezni in bolnikove teže se lahko predpisani odmerek giblje od 2,5 mg do 10 mg na dan (določene deleže določi zdravnik).

    Stroški tega orodja so precej visoki - od 7200 rubljev.

    Rivaroksaban (Xarelto)

    Xarelto je peroralni (tabletni) antikoagulant iz skupine neposrednih zaviralcev, ki ga proizvaja farmacevtska družba Bayer. Tablete so prekrite z rjavo-rdečim filmom, imajo zaobljeno konveksno obliko.

    Vsaka tableta vsebuje mikroniziran rivaroksaban (glavna učinkovina) in pomožne sestavine - celuloza, laktoza, magnezijev stearat.

    Indikacije za imenovanje bolnikov z zdravilom Xarelto so:

    • preprečevanje možganske kapi in sistemske trombembolije pri bolnikih z atrijsko tahiaritmijo;
    • zdravljenje in preprečevanje pljučne embolije;
    • zdravljenje globoke venske tromboze;
    • preprečevanje ponovitve DVT (globoka venska tromboza).

    Tablete Xarelto se jemljejo peroralno:

    • 0,15-0,20 g - takoj v času prehranjevanja;
    • 0,10 g - ne glede na vnos hrane.

    Specifični odmerek določi lečeči zdravnik. Cena tablet se začne od 1500 rubljev. in lahko doseže 10.000 rubljev. odvisno od odmerka in števila pretisnih omotov v embalaži.

    Neposredni antikoagulanti so zdravila, ki upočasnijo proces strjevanja krvi in ​​preprečujejo nastanek krvnih strdkov. Na seznamu teh zdravil so novi peroralni antikoagulanti, pa tudi zdravila za parenteralno uporabo, o katerih smo razpravljali zgoraj..

    Antikoagulantna terapija je profilaktične in terapevtske narave in jo lahko po razjasnitvi celotne klinične slike predpiše le zdravnik. Uporaba teh zdravil v nekaterih primerih pomaga rešiti življenja bolnikov in preprečiti ponovitev nevarnih žilnih bolezni v prihodnosti..

    Antikoagulantni videoposnetki

    Osnovna farmakologija antikoagulantov:

    Neposredni zaviralci trombina

    Neposredno delujoči zaviralci trombina. Antitrombinska zdravila so razvrščena kot neposredni zaviralci trombina (DIT) (delujejo neposredno na molekulo trombina.

    Neposredni zaviralci trombina delujejo neposredno na aktivni trombin in s tem zavirajo s trombinom induciran prenos fibrinogena v fibrin.

    Neposredni zaviralci trombina (hirudin in bivalirudin) delujejo tako na prosti trombin kot trombin, povezan s fibrinom.

    NEPOSREDNI INHIBITORJI THROMBINA (ANTIKOAGULANTI ZA NEPOSREDNO DELOVANJE)

    Neposredni antikoagulanti so tista antitrombotična zdravila, ki neposredno vplivajo na aktivnost koagulacijskih faktorjev, ki krožijo v krvi, v nasprotju s posrednimi antikoagulanti, ki zavirajo sintezo protrombina in nekaterih drugih koagulacijskih faktorjev v jetrih. Skupna lastnost trenutno uporabljenih neposrednih antikoagulantov je njihova sposobnost zaviranja encimske aktivnosti trombina (ali faktorja Pa), za katerega je znano, da ima ključno vlogo pri nastanku trombov. Zato lahko v skladu z glavnim mehanizmom antitrombotičnega delovanja vse neposredne antikoagulante štejemo za zaviralce trombina..

    Razvrstitev neposrednih antikoagulantov

    Obstajata dve glavni skupini neposrednih antikoagulantov, odvisno od tega, kako zavirajo aktivnost trombina. V prvo skupino spadajo heparin, njegovi derivati ​​in nekateri drugi glikozaminoglikani (heparan in dermatan), ki so sposobni zavirati aktivnost trombina le v prisotnosti kofaktorjev v plazmi, zlasti antitrombin III. To so tako imenovani antitrombin III odvisni zaviralci trombina ali, z drugimi besedami, posredni zaviralci trombina.

    Druga skupina neposrednih antikoagulantov je hirudin, njegovi sintetični analogi (girugen, hirulog itd.) In nekateri oligopeptidi (RRASK, argatroban itd.), Ki nevtralizirajo trombin z neposredno vezavo na njegov aktivni center. Ta skupina neposrednih antikoagulantov se imenuje antitrombin III neodvisni zaviralci trombina ali neposredni (selektivni, specifični) zaviralci trombina..

    V skladu s sodobnimi koncepti obstajata dve skupini antikoagulantov, ki delujejo neposredno, ali zaviralcev trombina, ki se razlikujejo po mehanizmu delovanja:

    1) odvisen od antitrombina III in 2) neodvisen od antitrombina III (tabela 1).

    Tabela 1. Razvrstitev neposrednih antikoagulantov

    I. Zaviralci trombina, odvisni od antitrombina III

    Konvencionalni (standardni, nefrakcionirani) heparin Heparini z nizko molekulsko maso (frakcionirani):

    dalteparin (fragmin, tedelparin)

    enoksaparin (kleksan, lovenoks) itd..

    Heparinoid danaparoid (lomoparin, orgaran) itd..

    II. Neodvisni zaviralci trombina antitrombina III

    Hirudin (nativni in rekombinantni)

    RASK (D-fenilalanin-1-propil-1-arginil-klorometil keton)

    Zaviralci trombina, odvisni od antitrombina III, so kemično razvrščeni kot glikozaminoglikani, tj. so avtohtoni sulfatirani mukopolisaharidi, ki jih živali še posebej vsebujejo v pljučih, črevesju in jetrih. Glavni glikozaminoglikani so heparin, heparan sulfat, dermatan sulfat,

    lnlooitini A in C, keratani. Antitrombotične lastnosti imajo le heparin, heparan in dermatan, ki so edini glikozaminoglikanami, ki ne vsebuje le glukuronske, temveč tudi iduronske kisline. Niti hondroitini niti keratani ne kažejo pomembnega antikoagulantnega delovanja.

    Ugotovljeno je bilo, da je resnost antitrombotičnega delovanja glikozaminoglikanov v veliki meri odvisna od treh dejavnikov: vsebnosti iduronske kisline, kot je heksosamin (glikozamin ali galaktozamin), in molekulske mase. Najaktivnejši med glikozaminoglikani je heparin, v katerem več kot 90% vseh ostankov uronske kisline predstavlja iduronska kislina v kombinaciji z glukozaminom. V heparanu prevladuje glukuronska kislina (70-80%) v kombinaciji z glukozaminom. Antikoagulantni učinek heparan sulfata je tako kot heparin odvisen od prisotnosti antitrombina III v krvni plazmi, vendar je resnost tega učinka veliko manjša kot pri heparinu. Čeprav se heparan ne uporablja v klinični praksi, je treba vedeti o njegovih fizikalno-kemijskih lastnostih, saj je glavni sestavni del heparinoida z nizko molekulsko maso danaparoid, ki ga proizvaja podjetje "Organon" (Nizozemska)..

    V dermatanu prevladuje uronska kislina iduronska kislina (90–95%), vendar heksosamin v njem (za razliko od heparina in heparana) ne predstavlja glukozamin, temveč galaktozamin. Molekulska masa dermatan sulfata je večja od mase heparina in je približno 25.000 daltonov (D). Te fizikalno-kemijske lastnosti dermatana očitno pojasnjujejo posebnosti mehanizma njegovega antitrombotičnega delovanja. Kot antikoagulant je dermatan več kot 70-krat šibkejši od heparina v primerjavi z učinkom na aktivirani delni tromboplastinski čas (APTT). Vendar pa dermatan v nasprotju s heparinom inaktivira samo trombin, ne pa tudi faktorja Xa, njegova antitrombinska aktivnost pa je odvisna od prisotnosti heparinskega kofaktorja II in ne od antitrombina III. Poleg tega ima dermatan edinstveno sposobnost, da zavira nastajanje trombina in ga ne samo inaktivira, kot to počneta heparin ali heparan. Zanimanje za raziskovanje dermatana je predvsem posledica dveh okoliščin. Prvič, poskusi na živalih so pokazali, da ima dermatan v istem antikoagulantnem odmerku veliko manjšo verjetnost kot heparin, da povzroči hemoragične zaplete. Drugič, dermatan sulfat je ena od sestavin obetavnega antitrombotičnega zdravila, sulodeksida, ki ga proizvaja Alfa Wassermann (Italija).

    V literaturi glikozaminoglikane z antikoagulantnimi lastnostmi, ki se razlikujejo od heparina - heparan sulfat in dermatan sulfat - včasih imenujejo heparinoidi.

    Trenutno se od antitrombina III odvisnih zaviralcev trombina kot antitrombotična zdravila uporabljajo običajni (standardni, nefrakcionirani) heparin, nizko molekularni (frakcionirani) heparini (enoksiparin, fraxiparin, dalteparin itd.), Heparinoid z nizko molekularno maso danaparoid in kombinirani heparinoid danaparoid..

    Heparin

    Heparin je leta 1916 odkril ameriški študent medicine J. McLean. Je glikozaminoglikan, sestavljen iz več verig sulfatiranih mukopolisaharidov različnih dolžin in molekulskih mas. Molekulska masa posameznih frakcij komercialnih pripravkov heparina se zelo razlikuje - od 3.000 do 40.000 D, v povprečju približno 15.000 D.

    Heparin proizvajajo predvsem mastociti (mastociti), ki se nahajajo v vseh telesnih tkivih:

    največjo koncentracijo najdemo v pljučih, črevesju in jetrih. Za klinično uporabo se heparin pridobiva iz sluznice prašičev in pljuč goveda (bik). Ugotovljene so bile nekatere razlike v biološki aktivnosti pripravkov iz prašičjega in govejega heparina. Za nevtralizacijo govejega heparina je potrebnih več protaminijevega sulfata, verjetno zato, ker to zdravilo vsebuje več hondroitinov kot heparin iz sluznice črevesja prašičev.Učinek prašičjega heparina na inaktivacijo faktorja Xa je bolj izrazit in daljši od vpliva govejega heparina. Poleg tega se zdi, da zdravila prašičjega izvora trombocitopenijo povzročajo manj pogosto kot zdravila govejega izvora (po povzetkih podatkov pri 5,8 oziroma 15,6% bolnikov).

    Obstajajo različne soli heparina (natrij, kalcij, kalij, magnezij, barij). Najpogosteje se uporabljajo natrijeve in kalcijeve soli heparina. Na podlagi rezultatov več študij lahko domnevamo, da je klinična učinkovitost teh dveh soli heparina skoraj enaka, vendar pa hematome na področju dajanja zdravil po nekaterih podatkih opažamo v 3,6% primerov z uporabo natrijeve soli heparina in v 4,5% z uvedbo njegova kalcijeva sol.

    Ker se komercialni pripravki običajnega heparina razlikujejo po poreklu, stopnji prečiščenja in vsebnosti vode, naj njihovi odmerki ne bodo izraženi v miligramih, temveč v mednarodnih enotah (U).

    Mehanizem antikoagulantnega delovanja heparina je dobro preučen in zajema zaviranje aktivnosti trombina, ki katalizira pretvorbo fibrinogena v fibrin in nekatere druge reakcije v hemostatskem sistemu. Leta 1939 so K. Brinkhous in sod. je pokazala, da je antitrombinska aktivnost heparina odvisna od prisotnosti plazemskega proteina, prej imenovanega "heparinski kofaktor", zdaj pa "antitrombina III". Antitrombin III je alfa2-globulin z molekulsko maso 65.000 D, sintetizira se v jetrih in je v presežku prisoten v krvni plazmi. Ko se heparin veže na antitrombin III, se v slednji molekuli pojavijo konformacijske spremembe, ki mu omogočajo hitro vezavo na aktivno središče trombina in druge serinske proteaze (faktorji koagulacije IXa, Xa, XIa in CPa, kalikrein in plazmin). Tako heparin zavira nastajanje trombov in prispeva k inaktivaciji trombina s svojim fiziološkim zaviralcem antitrombinom III. Tako se je pokazalo, da se v prisotnosti heparina inaktivacija trombina z antitrombinom III pospeši približno 1000-krat.

    V zadnjem času je bil drugi heparinsko odvisni zaviralec trombina, ki se razlikuje od antitrombina III, opredeljen kot "heparinski kofaktor II". Kofaktor heparina II je manj pomemben za antikoagulantni učinek heparina, saj nevtralizira trombin le pri visokih koncentracijah heparina v plazmi.

    Med encimi koagulacijskega sistema krvi sta najbolj občutljiva na inaktivacijo kompleksa heparin-antitrombin III trombin (tj. Faktor IIa) in faktor Xa. Različne frakcije heparina imajo različne biološke aktivnosti. Medtem ko frakcije heparina z visoko molekulsko maso v enaki meri zavirajo aktivnost tako trombina kot faktorja Xa, lahko njegove frakcije z nizko molekulsko maso (molekulska masa manjša od 7000 D) nevtralizirajo le faktor Xa.

    Poleg inaktivacije trombina in drugih serinskih proteaz ima heparin hipolipidemični učinek, zavira proliferacijo in migracijo celic endotelijskih in gladkih mišic žilne stene. Hipolipidemični učinek heparina je povezan z njegovo sposobnostjo aktiviranja lipoprotein lipaze, encima, ki hidrolizira trigliceride, ki so del hilomikronov in lipoproteinov zelo nizke gostote. Z zaviranjem proliferacije in migracije gladkih mišičnih celic lahko heparin potencialno upočasni napredovanje aterosklerotičnih lezij, tj. pri dolgotrajni uporabi delujejo antiaterogeno.

    Vpliv heparina na agregacijo trombocitov je sporen. Po eni strani lahko z inaktiviranjem trombina zmanjša ali prepreči agregacijo trombocitov. Po drugi strani lahko heparin poveča agregacijo trombocitov, ki jo povzročajo drugi induktorji (poleg trombina), in ta lastnost je do neke mere odvisna od molekulske mase - sposobnost indukcije agregacije trombocitov je manj izrazita pri frakcijah heparina s kratkimi mukopolisaharidnimi verigami in nizko molekulsko maso. Nedavne študije so pokazale, da da imajo frakcije heparina z visoko molekulsko maso dve aktivni mesti: eno za vezavo na antitrombin III, drugo pa reakcijo s trombocitno membrano, medtem ko imajo frakcije z nizko molekulsko maso le eno afiniteto do antitrombina III.

    V osemdesetih letih so se začela pojavljati poročila, da lahko heparin izboljša kolateralno cirkulacijo pri živalih z miokardno ishemijo. Enak učinek na kolateralno cirkulacijo ima podaljšana ishemija miokarda, ki jo pri živalih povzroči delna ligacija koronarne arterije, pri ljudeh pa jo je mogoče reproducirati s ponavljajočimi se fizičnimi vajami..

    Dokazana je sinergičnost delovanja heparina in miokardne ishemije na razvoj kolateralne cirkulacije pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo s stabilno angino napora. Vendar se do nedavnega antiishemični učinek dolgotrajnega zdravljenja s heparinom praktično ni uporabljal pri zdravljenju stabilne angine napora, saj je bilo treba za dosego kliničnega učinka navaden heparin dajati večkrat na dan več tednov..

    In šele s pojavom heparinov z nizko molekulsko maso, ki jih je mogoče dajati enkrat na dan, je bilo mogoče dokazati, da terapija s heparinom in telesne vaje sinergijsko vplivajo na stransko cirkulacijo pri ljudeh. Hipolipidemični učinek heparina je v klinični praksi mogoče uporabiti pri zdravljenju bolezni koronarnih arterij in drugih kliničnih oblikah ateroskleroze zaradi razvoja antitrombotičnega zdravila heparinske serije, sulodeksida, ki ga je mogoče v nasprotju z drugimi heparini in heparinoidi dolgoročno dajati peroralno.

    Dolga leta so verjeli, da se heparin in drugi glikozaminoglikani ne absorbirajo v prebavilih, saj pri živalih tudi po zaužitju velikih odmerkov običajnega heparina v ustih niso opazili opaznih sprememb v parametrih strjevanja krvi. V osemdesetih letih so ugotovili, da se tako heparin kot drugi glikozaminoglikani dokaj dobro absorbirajo v želodcu in črevesju, absorpcija glikozaminoglikanov pa očitno. je pasiven proces. Druga stvar je, da se v procesu absorpcije heparina, ko pride v stik s sluznico prebavil, pomemben del zaužitega odmerka zdravila delno razžvepli. Zaradi delne razžvepljevanja heparina v prebavilih se njegova antikoagulantna aktivnost zmanjša. Najpomembneje pa je, da desulfatirani heparin izgubi afiniteto do membran endotelijskih celic in večina ostane v krvnem obtoku. Heparin, ki kroži v krvi, jetra zlahka zajame, kjer ga heparinaza uniči in ledvice delno izločijo v nespremenjeni ali depolimerizirani obliki. Tako se ob jemanju navadnega ali nizko molekulskega heparina v notranjosti zaradi delne desulfacije njegova antitrombotična aktivnost zmanjša in izločanje iz telesa se znatno pospeši. Zato je peroralno zdravljenje s heparinom zahtevalo ustvarjanje posebne farmacevtske oblike heparina, ki bi pospešila njegovo absorpcijo in s tem zmanjšala stopnjo njegove desulfacije. Takšne dozirne oblike heparina za peroralno uporabo v 80. in 90. letih so bile ustvarjene v ZDA, na Japonskem, v Nemčiji in Italiji, vendar je iz neznanih razlogov klinično uporabila le zdravilo sulodeksid.

    Kljub pojavu različnih titrombotičnih zdravil v zadnjih letih ostaja področje klinične uporabe običajnega heparina precej široko: preprečevanje in zdravljenje globoke venske tromboze spodnjih okončin, zdravljenje akutne PE, nestabilne angine pektoris, akutnega miokardnega infarkta, periferne tromboze, ishemične (trombembolične) kapi in nekaterih drugih bolezni in stanja. Za profilaktične namene se heparin pogosto uporablja pri ortopedskih, kirurških, nevroloških in terapevtskih bolnikih z velikim tveganjem za razvoj globoke venske tromboze spodnjih okončin (in s tem pljučne embolije), pri bolnikih na hemodializi in med operacijami na aparatu za srčno-pljučna Tabela 7).

    V terapevtske namene se terapija s heparinom običajno uporablja v primerih, ko je trombolitična terapija neučinkovita (na primer pri nestabilni angini) ali ni na voljo.

    Trenutno obstajajo trije načini predpisovanja običajnega heparina: 1) subkutano; 2) intravensko občasno; 3) intravensko neprekinjeno.

    Subkutano dajanje heparina v majhnih do srednjih odmerkih se običajno uporablja profilaktično. Majhni odmerki heparina (10.000–15.000 enot / dan) so predpisani za preprečevanje globoke venske tromboze spodnjih okončin in s tem trombemboličnih zapletov pri bolnikih s splošnim kirurškim profilom. Prvi odmerek heparina (5000 ie) se daje 2 uri pred operacijo, nato se predpiše 5000 IU vsakih 8 ali 12 ur v obdobju do 7 dni, zaželeno pa je zajeti prva 2 dni od začetka popolnega okrevanja motorične aktivnosti bolnika. Nekateri kirurgi so omejeni na subkutano injekcijo 3500 enot heparina 3-krat na dan. Spremljanje zdravljenja z majhnimi odmerki heparina ni potrebno, razen če ima bolnik v anamnezi hemoragično diatezo.

    Tabela 2 Glavne indikacije za predpisovanje heparina v kardiologiji

    1. Akutna PE (zdravljenje)

    2. Nestabilna angina pektoris (zdravljenje)

    3. Globoka venska tromboza spodnjih okončin (preprečevanje in zdravljenje)

    4. Akutni MI (dodatek k trombolitični terapiji, preprečevanje trombemboličnih zapletov pri visoko tveganih bolnikih)

    5. Balonska koronarna angioplastika (preprečevanje ponovne okluzije v prvih urah ali dneh)

    6. Prehodna kršitev cerebralne cirkulacije (zdravljenje v primeru neučinkovitosti aspirina in drugih zdravil)

    7. Akutna trombembolična možganska kap kardiogenega izvora (zdravljenje na primer bolnikov z atrijsko fibrilacijo ali protetičnimi srčnimi zaklopkami)

    8. Druge arterijske in venske tromboze (zdravljenje in preprečevanje)

    Subkutano dajanje srednjih odmerkov heparina (10.000–15.000 U na vsakih 12 ur ali 7.000–10.000 U na vsakih 8–10 dni pod nadzorom APTT se običajno uporablja v profilaktične namene pri ortopedskih, ginekoloških ali uroloških bolnikih z velikim tveganjem za razvoj globoke venske tromboze spodnjih okončin. Takšnim bolnikom so po operaciji predpisani srednji odmerki heparina, vendar nekateri kirurgi priporočajo subkutano injiciranje 5000 enot zdravila 2 uri pred operacijo..

    Za preprečevanje trombemboličnih zapletov so predpisani povprečni odmerki heparina v obliki 3 - 10-dnevnega tečaja po venski trombozi ali v akutnem obdobju MI.

    Rezultati nedavno zaključenih študij ne izključujejo terapevtske učinkovitosti terapije s heparinom v obliki podkožnih injekcij pod nadzorom APTT pri nestabilni angini pektoris in globoki venski trombozi spodnjih okončin. Torej, D. Hirsch s sodelavci (1996) so uporabili subkutane injekcije običajnega heparina za začetno zdravljenje globoke venske tromboze spodnjih okončin. Prvi odmerek heparina je bil 500 U / kg na dan v obliki 3 injekcij (po 167 KD / kg) z razmikom 8 ur. Injekcije heparina so bile opravljene v 6-14 in 22 urah, odvzem krvi za določitev APTT je bil v sredini interdoza, tj. e. ob 2, 10 in 18 urah. Za izbiro odmerka heparina, odvisno od vrednosti APTT, smo uporabili nomogram, prikazan v tabeli 1. 3..

    Tabela 3. Nomogram za subkutano zdravljenje s heparinom

    Zaradi pomanjkanja samodejnih kapalk se pogosto uporablja intermitentno intravensko dajanje heparina, kadar se zdravilo daje v obliki bolusa vsake 4 ali 6. Upoštevati je treba, da ta način dajanja heparina povzroča močna nihanja njegove koncentracije v krvi ves dan: antikoagulantni učinek zdravila je bolj izrazit neposredno po vsaki injekciji in se do naslednjega injiciranja zmanjša pod terapevtsko raven. Intravensko intermitentno dajanje heparina predstavlja večje tveganje za krvavitev v primerjavi z neprekinjeno infuzijo na eni strani in na drugi strani očitno ne zagotavlja potrebnega antitrombotičnega terapevtskega učinka. Vsekakor je pri nestabilni angini pektoris neprekinjena infuzija heparina uspešno preprečila razvoj MI in smrt, medtem ko je bila intravenska intermitentna terapija v večini študij neučinkovita..

    Po nekaterih opažanjih so nihanja koncentracije heparina v krvi manj izrazita, če ga predpišemo na 5000 ie vsake 4 ure kot 10 000 ie na 6 ur. Včasih je priporočljivo izbrati odmerek heparina za intravensko intermitentno uporabo, tako da tik pred naslednjo injekcijo APTT povečala za 1,5-krat v primerjavi z normo, vendar se v vsakdanji praksi takih priporočil le redko drži.

    Tako je v skladu s sodobnimi koncepti najučinkovitejša metoda dajanja heparina v terapevtske namene intravenska kontinuirana infuzija zdravila.

    Preberite Več O Globoke Venske Tromboze

    Vitamin P (flavonoidi) - "faktor prepustnosti kapilar"

    Klinike Vitamin P je bil prvič izoliran iz limone, to se je zgodilo leta 1936, ime vitamina je prišlo iz angleške besede permeability - "prepustnost".To je skupina snovi (flavonoidi), ki se zdaj ne imenuje vitamin, saj jih telo ne more proizvajati samo.

    Tromboflebitis - simptomi in zdravljenje

    Klinike Bolečina v nogi ali roki, rahla pordelost in izboklina vene, ki jo mnogi poznajo - ali je to tako neškodljivo stanje, na katero ne bi smeli biti pozorni? Forewarned je predhodno oborožen.

    Mazila za stožce iz hemoroidov in tromboze vozlov

    Klinike V začetnih fazah zdravljenja rektalnih bolezni zdravnik predpiše protivnetna mazila. Ta sredstva lajšajo vnetja, zmanjšujejo hudo trombozo vozla in zmanjšujejo bolečino.