logo

Simptomi in zdravljenje ezofagealne norice krvavitve

Strokovnjaki krčne žile požiralnika imenujejo patološki proces, za katerega je značilna deformacija ven, ki se nahajajo v požiralniku. Za to patologijo je značilno tvorjenje vozlišč, povečanje lumena venskih žil. Deformirane vene se zvijejo. Sluznica, ki se nahaja nad njimi, se tanjša in vname. Strokovnjaki običajno najdejo krčne žile požiralnika v distalnem delu požiralnika, proksimalnem delu želodca. Ta patologija se običajno pojavi zaradi zvišanja tlaka v portalskem venskem sistemu. Takšno zvišanje tlaka je značilno za cirozo jeter. Eden od zapletov krčnih žil na tem območju je krvavitev iz krčnih žil požiralnika..

Značilnosti bolezni

Krvavitev iz žil požiralnika se lahko začne nenadoma, brez kakršnih koli predhodnih znakov. Krvavitev iz požiralnika se običajno pojavi pri kateri koli vaskularni bolezni požiralnika. Številni dejavniki lahko povzročijo krvavitev:

  • pritrditev znotraj požiralnika tujka z ostrimi robovi;
  • kalitev tumorja požiralnika;
  • travma na stenah organa skozi tog ezofagoskop;
  • razpadajoči tumor;
  • razširjene vene požiralnika (prirojene, pridobljene).

Najpogosteje strokovnjaki popravljajo pridobljene krčne žile požiralnika. Njihove velikosti so včasih zelo velike. Krvavitev iz krčnih žil se običajno začne spontano.

Širjenje ven v spodnjem delu požiralnika nastane zaradi zastojev v portalni veni jeter. To patologijo običajno opazimo pri cirozi jeter, trombozi v. portae.

Širjenje ven v zgornjem delu požiralnika se lahko pojavi z golšo (maligno). Tudi to patologijo lahko sproži Randu-Oslerjeva bolezen, angioma požiralnika.

Glavni dejavnik, ki povzroča krčne žile požiralnika, je visok tlak v votlini portalne vene. Skozi to veno se kri usmerja iz želodca, vranice in trebušne slinavke v jetra. Sindrom pritiska v portalni veni, ki povzroči zvišanje dovoljene ravni, strokovnjaki imenujejo portalska hipertenzija. Ta sindrom običajno opazimo pri naslednjih boleznih:

  • skleroza;
  • strukturne spremembe v žilah jeter, samem organu (tuberkuloza, kronični hepatitis, amiloidoza, ciroza);
  • tromboza;
  • Cuddy-Chiarijeva bolezen;
  • stiskanje portalne vene s cistami, tumorji, žolčnimi kamni.

Krvne žile se lahko začnejo v naslednjih primerih:

  • pri napenjanju;
  • spontano;
  • z boleznimi prebavil;
  • s povišanjem krvnega tlaka;
  • v vročinskih stanjih.

Naštete bolezni veljajo za glavne vzroke krčnih žil požiralnika. V nekaterih primerih se patologija, ki jo obravnavamo, lahko pojavi ob prisotnosti kardiovaskularne insuficience (kronične), kar povzroči povišanje tlaka v sistemskem pretoku.

Včasih obstajajo predhodniki krvavitve. Predstavljeni so:

  • slano-kisel okus v ustih;
  • žgečkanje v grlu;
  • bruhanje krvi (škrlat, usedlina kave).

Če je izguba krvi velika, lahko bolnika skrbijo šibkost, omotica, zatemnitev oči + fotopsije, tesnoba.

Vloga ciroze jeter pri pojavu patologije

Krčne žile požiralnika so zabeležene pri približno 70% bolnikov s cirozo jeter. Kaj pojasnjuje ta odnos? V prisotnosti jetrne ciroze namesto zdravih celic opazimo tvorbo brazgotinskega tkiva. Ta patologija je vzrok za oviran pretok krvi. V tem primeru je opazen zastoj znotraj sistema portalnih ven. Ti stagnirajoči pojavi povzročajo razvoj krčnih žil v spodnjem distalnem območju požiralnika. S takšnim kroničnim procesom pride do kršitve običajne strukture jeter..

Pri odraslih razvoj ciroze jeter običajno izzovejo naslednji dejavniki:

  • virusni hepatitis;
  • pogosto uživanje alkohola;
  • prisotnost dednih bolezni;
  • jemanje zdravil, ki imajo sposobnost negativnega vpliva na jetrni parenhim.

Pri novorojenčkih imajo cirozo jeter zaradi virusnih okužb, ki jih mati trpi v obdobju brejosti. Naslednje okužbe prehajajo skozi placento in prizadenejo plod:

  • herpes;
  • rdečka;
  • hepatitis.

Simptomi

Strokovnjaki na podlagi statističnih podatkov trdijo, da se flebektazija požiralnika pri močnejšem spolu diagnosticira 2-krat pogosteje. Najpogosteje se patologija zabeleži pri ljudeh, katerih starost doseže 50 let. Bolezen v vsakem primeru napreduje na poseben način (počasi, hitro).

Ob počasnem poteku bolezni pacient morda dolgo ne bo sumil na prisotnost patologije. Le po manjših simptomih lahko zdravniki ugotovijo, da v telesu obstajajo kakršne koli motnje. Ti znaki vključujejo:

  • riganje;
  • težnost, nelagodje v predelu prsnega koša;
  • povečan srčni utrip;
  • zgaga;
  • rahle težave pri požiranju hrane.

Dobesedno vsi zgoraj navedeni simptomi so predhodniki ezofagitisa. Ta vnetni proces spremlja krčne žile..

Najnevarnejši, najresnejši zaplet krčnih žil znotraj požiralnika je krvavitev. Ponavljajoča se izguba krvi povzroča anemijo. Hkrati pacientovo počutje bistveno poslabša. Pokaže:

  • bledica dermisa;
  • šibkost;
  • izguba teže;
  • dispneja.

Je krvavitev iz krčne žile požiralnika nevarna??

Krvavitve iz vene v požiralniku pogosto ne spremljajo nobeni simptomi. Pojavi se zaradi vročine, prenapetosti, prenajedanja, povišanega krvnega tlaka, napredovanja bolezni prebavil.

Že manjša izguba krvi lahko privede do anemije zaradi pomanjkanja železa. S to kršitvijo se koncentracija železa zmanjša.

Če se krčne žile ne pravočasno zdravijo, se lahko odprejo krvavitve, lahko pride do blokade, tromboflebitisa. Takšni zapleti lahko povzročijo dolgotrajno invalidnost, invalidnost.

Če se v ozadju sindroma portalne hipertenzije pojavi krvavitev požiralnika, lahko pride do dekompenzacije jeter. Če pravočasne terapije ni, je lahko usodna..

Z obilno krvavitvijo srčnih, požiralniških flebektazij se lahko pojavi hemoragični šok.

Diagnostika

Za nastavitev krčnih žil je treba opraviti fibroezofagoskopijo. Ta diagnostična metoda omogoča določitev vzroka, ki je sprožil krvavitev, bo pokazala prisotnost / razliko ekstraezofagealnih dejavnikov, ki določajo stopnjo venske dilatacije, stanje žilnih sten in bo napovedala rupturo druge anevrizme.

Če krvavitev iz žil požiralnika traja, specialist ne bo mogel izvesti ezofagoskopije. Zdravnik mora oceniti možno koagulopatijo. To je potrebno iz razloga, ker so krčne žile pogosto povezane s hudo boleznijo jeter..

Zdravnik bo morda potreboval laboratorijske preiskave:

  • splošna analiza krvi. Treba je določiti natančno število trombocitov;
  • jetrni testi;
  • določanje protrombinskega časa;
  • nastavitev Rh faktorja;
  • določitev krvne skupine;
  • test navzkrižne združljivosti za 6 odmerkov rdečih krvnih celic;
  • APTT.

Rentgenska diagnostika je ena najvarnejših metod za pregled EVVP. Prav tako lahko zdravnik naroči pacientu, da opravi naslednje raziskovalne metode:

  1. MRI jeter.
  2. Ultrazvok peritonealnih organov.

Zdravljenje

Glede na posebnosti simptomatologije patologije lahko zdravnik pacienta pusti na opazovanju na oddelku za gastroenterologijo, kirurgijo. Gastroenterolog bo moral zdraviti osnovno bolezen in preprečiti krvavitev. V ta namen lahko specialist bolniku predpiše:

  • antacidi;
  • hemostatska zdravila;
  • vitamini.

Pacient vsekakor potrebuje preventivo ezofagealnega refluksa. Zdravnik predpisuje strogo prehrano, počitek, pravilno telesno aktivnost.

Če pride do krvavitve, bolnik potrebuje hemostatično terapijo. V ta namen je bolniku predpisano:

  • vitamin K;
  • pripravki kalcija;
  • sveže zamrznjena plazma.

Nujna ezofagoskopija bo pomagala ugotoviti vir krvavitve, nato se izvede endoskopsko odrezovanje krvave vene, nanos trombina, lepilnega filma in elektrokoagulacija posode. Krvavitev lahko ustavite tudi s sondo Blackmore.

Toda vsi ti postopki v približno 40-60% primerov ne dajo trajnega učinka..

Kirurško zdravljenje je bistveno večje. Izvaja se po prenehanju krvavitve. Operacija vključuje postavitev ranžij, ki zmanjšajo tlak v portalni veni. Shunts so nameščeni med portalno veno, sistemsko cirkulacijo. Strokovnjaki menijo, da je najbolj varna metoda namestitve ranžirne endovaskularne transjugularne metode, ki se izvaja skozi vratno veno..

Pacient lahko izvaja tudi naslednje operacije:

  • splenektomija;
  • nalaganje splenorenalnih, portokavalnih anastomoz;
  • ligacija azigosa, portalne vene;
  • šivanje, odstranjevanje žil požiralnika;
  • ligacija vranice.

Napoved patologije je neugodna. Strokovnjaki menijo, da je varikoza požiralnika neozdravljiva. Prva krvavitev bistveno skrajša pričakovano življenjsko dobo (do 3 - 5 let).

Zdravniki menijo, da je edini preventivni ukrep pravočasno zdravljenje bolezni, ki lahko povzročijo to patologijo..

Krvavitev iz krčnih žil požiralnika - terapevtska taktika

Krvavitev iz krčnih žil požiralnika je zadnja povezava v zaporedju zapletov jetrne ciroze, ki jih povzroča progresivna fibroza jetrnega tkiva, blokada krvnega pretoka skozi njegovo tkivo, razvoj sindroma portalne hipertenzije, čemur sledi odvajanje krvi po poteh kolateralne cirkulacije, vključno s postopnim širjenjem ven požiralnik z njihovo nadaljnjo rupturo.

Danes so prizadevanja zdravnikov usmerjena v preprečevanje razvoja zaporednih stopenj portalske hipertenzije in v iskanje terapevtskih in kirurških metod, ki lahko korenito zmanjšajo tlak v sistemu portalnih ven in s tem preprečijo tveganje za krvavitev iz krčnih žil požiralnika..

Drug pristop je uporaba lokalne endoskopske terapije krčnih žil, da se prepreči njihovo pokanje..

Trenutno je življenjsko nevarna narava tega zapleta jetrne ciroze popolnoma očitna. Krčne žile požiralnika se odkrijejo pri 30-40% bolnikov s kompenzirano cirozo jeter in pri 60% z dekompenzirano cirozo v času diagnoze.

Incidenca krvavitev iz krčnih žil požiralnika je 4% na leto. Tveganje se pri bolnikih s srednje do velikimi žilami poveča na 15%. Tveganje ponovne krvavitve je zelo veliko in je odvisno od resnosti ciroze: v prvem letu ponovimo bolezen pri 28% bolnikov z stopnjo A (po Child-Pughu), pri 48% pri B in pri 68% pri C. Kljub dosežkom v zadnjih desetletjih, krvavitve iz požiralnika in želodca spremljajo smrtnost 10-20% v 6 tednih.

Etiologija in patogeneza

Portalna hipertenzija je pogost klinični sindrom, za katerega je v smislu hemodinamskih motenj značilno patološko povečanje gradienta tlaka v portalni veni (razlika v tlaku v portalu in spodnji votli veni).

Portalna hipertenzija vodi do nastanka portosistemskih kolateralov, skozi katere se del pretoka krvi iz portalske vene mimo jeter preusmeri v sistemski obtok. Normalne vrednosti gradienta tlaka v portalni veni so 1-5 mm Hg..

O klinično pomembni portalni hipertenziji govorijo ob njenih kliničnih manifestacijah (razširitev premera portalne in vranice ven po ultrazvoku, ascites, krčne žile požiralnika, želodca, danke) ali kadar gradient tlaka v portalu preseže mejno vrednost 10 mm Hg. Vrednost gradienta tlaka portala je v območju 5-9 mm Hg. ustreza predklinični stopnji portalne hipertenzije.

Etiologija in razvrstitev

Portalno hipertenzijo opazimo pri katerem koli patološkem procesu, ki ga spremlja oslabljen pretok krvi v sistemu portalnih ven. Glede na anatomsko lokacijo ovire za pretok krvi lahko vzroke za portalno hipertenzijo razvrstimo med

  • subhepatična (vključuje vranico, mezenterično ali portalno veno),
  • intrahepatična (bolezen jeter),
  • nadhepatična (bolezni, ki vodijo do blokade venskega odtoka nad jetri).

Po statističnih podatkih v razvitih državah ciroza jeter povzroči približno 90% primerov portalne hipertenzije. V državah v razvoju je poleg ciroze pogost vzrok tudi poškodba majhnih vej portalne vene pri shistosomiozi. Necirotična portalna hipertenzija (zaradi vpliva drugih patogenetskih dejavnikov) predstavlja od 10 do 20% vseh primerov razvoja tega sindroma.

Najpogostejši vzrok subhepatične portalske hipertenzije je tromboza portalnih ven (PVT). Pri odraslih je do 70% primerov nastopa tromboze posledica trombofilnih sindromov - prirojenih (na primer pomanjkanje beljakovin C in S) ali pridobljenih (na primer kronične oblike mieloproliferativnega sindroma)..

Med drugimi dejavniki pri patogenezi PVT igrajo vlogo sepsa, trebušna travma in abdominalna kirurgija. V približno 30% primerov ni mogoče ugotoviti natančnega mehanizma razvoja tromboze ("idiopatski" PVT).

Akutni PVT se redko diagnosticira. Zanj so značilni naslednji klinični znaki: bolečine v trebuhu, zvišana telesna temperatura, driska in črevesna obstrukcija v primeru črevesne tromboze. Diagnozo običajno potrdimo s slikovnimi testi (ultrazvok trebuha z Dopplerjem, CT angiografija).

Za kronični PVT je značilno, da nastanejo kolateralne žile, ki ustvarijo "šant", obidejo ovire za pretok krvi. Pogosto pri takih bolnikih na sprednji trebušni steni lahko vidite značilno lastnost - "glava meduze". Pri bolnikih s kronično PVT je prvi znak portalne hipertenzije pogosto epizoda krvavitve iz krčnih žil..

Najpogostejši vzrok suprahepatične portalske hipertenzije je Budd-Chiarijev sindrom (tromboza jetrnih ven). Obturacija se lahko pojavi v glavnih jetrnih žilah ali v nadhepatičnem segmentu spodnje votle vene. Številne trombofilne motnje v okviru mieloproliferativne bolezni so pogosto opredeljene kot dodatni dejavniki patogeneze..

Med drugimi zapleti PVT se je treba spomniti na možnost nastanka ascitesa in dodajanje jetrne odpovedi v ozadju krvavitev iz prebavil..

Terapija se izvaja z antikoagulantnimi zdravili, da se prepreči ponovni razvoj in napredovanje tromboze. Pri bolnikih, katerih stanje se zaradi zdravljenja z zdravili ne izboljša, se priporoča uvedba vaskularne portokavalne anastomoze ali transjugularnega intrahepatičnega portosistemskega šanta. Presaditev jeter je indicirana za bolnike s hudo okvaro jeter.

Intrahepatični vzroki za portalno hipertenzijo so razvrščeni glede na rezultate kateterizacije jetrnih ven. Ta klasifikacija vključuje:

  • presinusoidni PG - normalna vrednost zagozditve in prosti venski tlak v jetrih (VVDP in SVDP);
  • sinusoidni PG - zvišan VARP in normalni ARP;
  • post-sinusoidni PH - povišani PAP in PAP.

Vsi etiološki dejavniki kroničnih bolezni jeter, ki vodijo v razvoj jetrne ciroze, razen kroničnega holestatskega sindroma, povzročajo sinusni PG.

Diagnoza krčnih žil požiralnika in želodca

Trenutno je EGDS "zlati standard" tako pri diagnozi krčnih žil požiralnika in želodca kot pri izbiri terapevtske taktike. Endoskopski pregled omogoča ugotavljanje ne samo prisotnosti, temveč tudi lokalizacije krčnih žil, ocenjevanja stopnje njihove ekspanzije, stanja venske stene, sluznice požiralnika in želodca, prepoznavanja sočasne patologije, pa tudi stigmatiziranja nevarnosti krvavitve.

Pri nas je najpogosteje uporabljena klasifikacija krčnih žil glede na resnost:

  • I stopnja - premer ven je 2-3 mm;
  • II stopnja - premer ven - 3-5 mm;
  • III stopnja - premer vene - več kot 5 mm.

Z lokalizacijo so izolirane krčne žile požiralnika (omejene krčne žile srednje in spodnje tretjine požiralnika ali celotne krčne žile) in krčne žile želodca.

Pri krčnih žilah v želodcu ločimo 4 vrste žil:

  • Tip I - gastroezofagealni VVV z razširitvijo na srčni in subkardialni del manjše ukrivljenosti želodca;
  • Tip II - gastroezofagealni VVV od ezofagokardialnega križišča vzdolž večje ukrivljenosti proti fundusu želodca;
  • Tip III - izolirana želodčna ERV brez esophageal ERV - varikozna transformacija fundusa želodca;
  • IV vrsta - zunajmaternične vozlišča telesa, antrum želodca, dvanajstnik.

Vaskulo- in gastropatija je skupek makroskopskih manifestacij, ki jih opazimo v sluznici požiralnika in želodca pri portalni hipertenziji, povezani z ektazijo in dilatacijo žil sluznice in podkoznice brez pomembnih vnetnih sprememb. Svetloba - majhna območja roza, obdana z belim obrisom. Srednje - ravne rdeče lise v središču roza areole. Hudo - kombinacija s pikčastimi krvavitvami.

Določitev stopnje dilatacije požiralnika:

  • zmerno
  • izrazito.

Določanje napetosti krčnih žil:

  • pri zračni insuflaciji se žile sesedejo (niso napete) - tlak v portalskem sistemu je nizek in tveganje za krvavitev majhno,
  • vene med vpihovanjem ne popustijo (napete) - tlak v portalskem sistemu je visok, oziroma obstaja velika nevarnost krvavitve.

Opredelitev komorbidnosti

Napovedovalna merila za pojav krvavitev iz požiralnika iz požiralnika in želodca po endoskopskih podatkih:

  • stopnja VRV;
  • lokalizacija VRV;
  • stopnja dilatacije požiralnika;
  • VRV napetost - propad ven med vpihovanjem zraka;
  • resnost vaskulopatije za požiralne vene in resnost gastropatije za želodčni BPV.

Pri izbiri terapevtske taktike pri bolnikih s cirozo jeter (LC) je treba oceniti funkcionalno stanje jeter. Za oceno resnosti bolnikov z LC se uporablja klasifikacija Child-Pugh.

Pri funkcionalnem razredu CP "A" in "B" se šteje, da je kirurški poseg mogoč, pri dekompenziranem CP (razred "C") je tveganje za operacijo izjemno veliko, v primeru krvavitve iz požiralnika in želodca pa je treba dati prednost konzervativnim ali minimalno invazivnim načinom zdravljenja.

Zdravljenje

Glavni vzroki za gastroezofagealno krvavitev pri portalni hipertenziji so:

  • hipertenzivna kriza v portalskem sistemu;
  • trofične spremembe na sluznici požiralnika in želodca zaradi motenega krvnega obtoka in izpostavljenosti kislo-peptičnemu faktorju;
  • motnje strjevanja krvi.

Še vedno ni soglasja o tem, kateri od teh dejavnikov je glavni..

Glavni cilji zdravljenja so: ustaviti krvavitev; nadomestilo za izgubo krvi; zdravljenje koagulopatije; preprečevanje ponavljajočih se krvavitev; preprečevanje poslabšanja delovanja jeter in zapletov zaradi krvavitev (okužbe, jetrna encefalopatija itd.).

Zdravljenje akutne krvavitve iz VRV (priporočila zdravila Baveno V)

  • Ko dopolnjujete BCC, uporabite previdno uvajanje FFP.
  • Transfuzija eritromase za vzdrževanje hemoglobina 80 g / l.
  • Uporaba antibiotične terapije za preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa.
  • Preprečevanje jetrne encefalopatije.
  • EGDS se opravi takoj ob sprejemu v bolnišnico.
  • Balonsko tamponado je dovoljeno uporabljati le za obsežne krvavitve kot začasni ukrep.
  • Če obstaja sum na krvavitev iz VVV, je treba čim prej predpisati vazoaktivna zdravila.
  • EL je priporočena metoda hemostaze; če je nemogoče izvesti, lahko uporabimo ES.
  • Za želodčne krvavitve VRV uporabite tkivno lepilo (N-butil-cianoakrilat).

Zdravljenje z zdravili

V skladu z mehanizmom znižanja portalnega tlaka lahko vsa zdravila razdelimo v 2 glavni skupini..

Venski vazodilatatorji:

  • nitroglicerin - periferni vazodilatator - zmanjša gradient jetrne vene za 40-44% (perlinganit, izosorbid-5-mononitrat);
  • natrijev nitroprusid (naniprus).

Nitrati se redko uporabljajo kot monoterapija in se običajno uporabljajo v kombinaciji z vazopresinom in njegovimi analogi. Odmerjanje: 1,0 ml 1% raztopine nitroglicerina (1 ampula perlinganita ali naniprusa) na 400 ml Ringerjeve raztopine ali fiziološke raztopine za intravensko kapljanje (10-12 kapljic na minuto). Vključitev nitratov v režim zdravljenja je mogoča le s stabilno hemodinamiko in ob stalni korekciji hipovolemije s hemodinamičnimi zdravili.

Vazokonstriktorji:

  • somatostatin (stilamin, sandostatin, oktreotid) je selektivna vazokonstrikcija notranjih organov, povezana z zatiranjem aktivnosti endogenih vazodilatatorjev (zlasti glukagona) in izločanjem klorovodikove kisline. Portalni tlak se zmanjša za 20-25%. Oktreotid se sprva daje v obliki bolusa v odmerku 50-100 mcg, nato preide na dolgotrajno intravensko infuzijo v odmerku 25-50 mcg / h 5-7 dni;
  • vazopresin, glipresin, terlipresin (remestip) zmanjšajo arterijski dotok v portalni sistem in znižajo portalni tlak za 30-40%.
  • zmanjšati portalni tlak za 30-40%. Učinek je dosežen v 5 minutah;
  • zvišajte krvni tlak za 15-20% in zmanjšajte pogostnost psov za 15%;
  • zmanjšati število transfuzij krvi;
  • ustaviti krvavitev pri bolnikih z LC v 12 urah - 70% (placebo 30%);
  • priporočljivo je dati bolnikom s sumom na krčne krvavitve pred endoskopsko diagnozo;
  • če je nemogoče takoj pritegniti usposobljene strokovnjake za endoskopijo, uporaba zdravila izboljša preživetje;
  • s krvavitvami neznane geneze;
  • za preprečevanje in zdravljenje hepatorenalnega sindroma;
  • terlipresin se sprva uporablja kot bolusna injekcija v odmerku 2 mg, nato pa intravensko 1 mg vsakih 6 ur (2-5 dni, če je navedeno).

Uporaba senzorja za zapiranje Sengstaken-Blackmore

Po diagnozi "krvavitev iz požiralnika ali želodčnih krčnih žil" in odstranitvi endoskopa se nemudoma vstavi senzor za obturator Sengstaken-Blackmore in napihne manšete, s čimer se doseže zanesljiva hemostaza.

Ne smemo pozabiti, da je uvedba sonde in njeno dolgotrajno bivanje v nazofarinksu postopek, ki ga pacient težko prenaša, zato je predmedikacija predpogoj pred uvedbo (1,0 ml 2% raztopine promedola)..

Sonda za obturator se vstavi skozi nosni prehod in želodčni balon uvede globoko v želodec, pri čemer je predhodno izmeril razdaljo od ušesne mečice do epigastrija, ki služi kot vodilo za pravilno namestitev sonde za obturator v požiralnik.

Nato z graduirano brizgo, pritrjeno na kateter želodčnega balona, ​​vanj vbrizgamo zrak v količini 150 cm3 (ne pa tudi vode!) In kateter zapremo z objemko. Sondo potegnemo do občutka elastične odpornosti, kar pomeni, da se žile stisnejo v območju kardia. Po tem je sonda pritrjena na zgornjo ustnico z lepilnim ometom..

Ezofagealni balon se napihne redko in le, če se regurgitacija krvi nadaljuje, sicer zadostuje le napihovanje želodčnega balona. Zrak se vbrizga v balon požiralnika v majhnih delih, najprej 60 cm3, nato - 10-15 cm3 v intervalih 3-5 minut.

Upoštevanje teh pogojev je potrebno, da se organi mediastinuma prilagodijo svojemu premiku z napihnjenim balonom. Skupna količina vbrizganega zraka v ezofagealni balon je običajno prilagojena na 80-100 cm3, odvisno od resnosti dilatacije požiralnika in pacientove tolerance na pritisk balona na mediastinum.

Po namestitvi sonde se želodčna vsebina sesa in želodec spere s hladno vodo. Nadzor nad krvavitvami se izvaja z dinamičnim spremljanjem želodčne vsebine, ki prihaja skozi sondo po temeljitem izpiranju želodca.

Da bi se izognili razjedam na sluznici požiralnika, se po 4 urah balon požiralnika raztopi in če se v tem trenutku v želodčni vsebini ne pojavi primesi krvi, ostane požiralnik manšete izpraznjen. Želodčna manšeta se raztopi kasneje, po 1,5-2 urah. Pri bolnikih z zadovoljivim delovanjem jeter mora biti sonda še 12 ur v želodcu, da spremlja želodčno vsebino, nato pa jo odstraniti.

V primeru ponavljajočih se krvavitev je treba ponovno namestiti sondo za obturator, napihniti balone in bolniku s CP (skupini A in B) ali HSV ponuditi operacijo ali endoskopsko hemostazo, saj je treba možnosti konzervativnega zdravljenja izčrpati.

Endoskopske metode hemostaze

V klinični praksi se uporabljajo naslednje metode endoskopske hemostaze za krvavitve iz požiralnika in želodca:

  • ligacija;
  • skleroterapija;
  • lepilo;
  • stentiranje požiralnika.

Endoskopska ligacija varic požiralnika

Za endoskopsko ligacijo varic požiralnika z uporabo Z.A. Saeed, ki ga Rusiji v kompletu 6 ali 10 obročev iz lateksa dobavi Wilson-Cook Med. Inc..

Indikacije za endoskopsko ligacijo:

  • preprečevanje in zdravljenje krvavitev iz krčnih žil požiralnika pri bolnikih s portalsko hipertenzijo, kadar kirurško zdravljenje ni mogoče;
  • v prisotnosti varic požiralnika pri predhodno operiranih bolnikih ali po endoskopski sklerozi ven srčnega dela želodca;
  • nezmožnost ligiranja ven fundusnega želodca;
  • nevarnost endoskopske ligacije v primeru obilne krvavitve;
  • težave pri izvedbi endoskopske ligacije po endoskopski skleroterapiji krčnih žil;
  • nezmožnost endoskopske ligacije žil majhnega premera;
  • diferenciran pristop k ligaciji krčnih žil požiralnika in želodca.

Intervencija se izvaja na tešče, premedikacija 30 minut pred posegom: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutano, relanium 2,0 ml intramuskularno. Namakanje žrela z 1% raztopino lidokaina (pršilo).

Endoskop s šobo se skozi žrela obroč. Poudariti je treba potrebo po diagnostični endoskopiji pred ligacijsko sejo, saj plastični valj, nameščen na distalni konec endoskopa, poslabša pogled in ga naredi "predora".

Po držanju endoskopa z nastavkom se začne ligacija. V tem primeru začnejo s področja ezofagokardialnega križišča, tik nad dentatno črto. Obroči se nanesejo spiralno, pri čemer se prepreči nalaganje ligaturnih obročev v isti ravnini po obodu, da se prepreči disfagija v bližnjih in daljnih obdobjih. Izbrane krčne žile sesajo v valj s sesanjem najmanj polovice višine. Potem se obroč spusti. Takoj postane jasno, da je podvezovalni vozel postal moder. Nato je treba nadaljevati dovod zraka in nekoliko odstraniti endoskop; te manipulacije vam omogočajo odstranitev povezanega vozlišča iz valja. Med sejo se odvisno od resnosti VVV uporabi od 6 do 10 ligatur.

Ligacija VVV s stalno ali stalno krvavitvijo ima nekatere tehnične lastnosti. Prvo ligaturo je treba nanesti na vir krvavitve, nato pa preostali del VRV povezati.

Prvi dan po EL je predpisana lakota, vendar pacient lahko pije. Od drugega dne - obroki na 1. mizi, izogibajte se velikim požirkom. Hrana naj bo hladna, tekoča ali pire. Za bolečino je predpisan Almagel A, ki vsebuje anestezin. Pri hudih bolečinah za prsnico so predpisani blažilci bolečin. Sindrom bolečine se običajno ustavi do 3. dne.

Po EL od 3. do 7. dne vezana vozlišča postanejo nekrotična, se zmanjšajo in so gosto prekrita s fibrinom. Do 7-8. Dne se začne zavrnitev nekrotičnih tkiv z ligaturami in nastanek obsežnih površinskih ulceracij. Razjede se zacelijo v 14-21 dneh, ostanejo zvezdaste brazgotine, brez stenoze požiralnika.

Do konca 2. meseca po EL podmukozni sloj nadomesti brazgotinsko tkivo, medtem ko mišični sloj ostane nedotaknjen. Če zapletov ni, se kontrolni EGDS izvede en mesec po ligaciji. Dodatne seje ligacije so predpisane v primeru pomanjkanja prve seje, pa tudi v povezavi s pojavom novih debel krčnih žil sčasoma.

Endoskopska ligacija želodčne VRV

Za endoskopsko ligacijo želodčnega BPV se uporablja ligacijska naprava HX-21 L-1 podjetja Olympus, v kateri ima najlonska zanka premera 11 in 13 mm vlogo elastičnega obroča, ki ustreza velikosti distalne kapice. Ligator je sestavljen iz delovnega dela s krmilno enoto in plastičnega ovoja za prehod instrumenta skozi kanal endoskopa. V kompletu je prosojna distalna kapica, ki ustreza specifičnemu modelu gastroskopa. Delovni del je kovinska vrvica in dejanska palica s kavljem.

Po pripravi naprave in namestitvi prosojnega pokrovčka na distalni konec endoskopa se cev vstavi v kanal endoskopa, nato pa se skozi njo preide delovni del instrumenta z zanko, ki je bila prej nameščena na kavelj. Ko se zanka pojavi v vidnem polju, se namesti v zarezo na notranji površini distalnega roba pokrovčka. Intervencija se izvaja na tešče.

Premedikacija 30 minut pred postopkom: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutano, relanium 2,0 ml intramuskularno. Namakajte grlo z 1% raztopino lidokaina (pršilo).

Endoskop s šobo se skozi žrela obroč, po katerem se začne ligacija. Krčne žile potegnemo v pokrov z uporabo aspiratorja. Zanka se zateguje, dokler se ne ustavi, nato pa se tesno pritrjena ligatura odstreli. Če želite uporabiti naslednjo zanko, odstranite delovni del instrumenta iz kanala in ponovite opisane korake.

Pozitivni vidiki te tehnike vključujejo dejstvo, da najlonska zanka ostane na vezani veni želodca 7-14 dni, v nasprotju z lateksno ligaturo Wilsona Cooka, ki se lizira pod delovanjem želodčnega soka in peristaltike..

Kombinirana ligacija VRV požiralnika in želodca

Če je treba pri bolnikih s PH ligirati ezofagealno-želodčne ERV tipa I in II, se uporablja naslednja tehnika. Najprej se na želodčni BPV nanesejo najlonske zanke, nato se endoskop odstrani, napolni z napravo Wilson Cook in nato ligira z lateksnimi BPV obroči ezofagokardialne cone in požiralnika. Ta metoda omogoča eno seanso za povezavo do 14-15 krčnih žil želodca in požiralnika.

Izkušnje z uporabo EL pri bolnikih s portalsko hipertenzijo kažejo, da mora bolnik po tem posegu ostati v bolnišnici 10 dni. Pred odpustom je treba nujno opraviti kontrolno endoskopijo. Bolniki dobijo navodila o naravi hrane, prepovejo dvigovanja, predpišejo ovojna in antisekretorna zdravila. Priporočljivo je upoštevati takšne omejitve režima v 3 tednih..

Zapleti endoskopske ligacije: splošno - reakcija na lateks, hipertermija, aspiracija želodčne vsebine; lokalno - bolečina v prsih; prehodna disfagija (1-3 dni), razjede sluznice in ponavljajočih se prebavil, perforacija požiralnika, striktura požiralnika, nastanek krčnih žil v očesnem dnu, nezmožnost aspiracije krčnih žil s premerom več kot 15 mm.

Endoskopska skleroza varic požiralnika

Metodo endoskopske skleroze (ES) žil požiralnika so leta 1939 predlagali C. Crafoord, P. Frenckner. Obliteracija krčnih žil se pojavi po vnosu sklerozanta v lumen vene skozi endoskop z dolgo iglo.

Skupaj z intravasalno metodo skleroterapije obstaja metoda paravazalnega dajanja sklerozanta, ki temelji na uvedbi sklerozanta blizu vene, zaradi česar se krčna vozla sprva stisnejo zaradi edema, nato pa zaradi tvorbe vezivnega tkiva.

Za intravasalno dajanje se najpogosteje uporablja natrijev tetradecil sulfat (trombovar) v količini 5-10 ml za vsako injekcijo. Po injiciranju sklerozanta je treba na mestih vboda stisniti veno. To zagotavlja nastanek tromba zaradi edema vaskularnega endotelija. V eni seji se trombira največ 2 krčni žili, da se prepreči povečana stagnacija v ERV želodca.

Glavni cilj paravazalne skleroterapije je ustvariti edem submukozne plasti, ki omogoča stiskanje krčne žile in s tem zaustavitev krvavitve, nato pa na 5-7. Dan zaradi aktivacije sklerotičnega procesa v subkozni plasti zagotovi ustvarjanje rumenjačnega ogrodja..

Postopek se izvaja v lokalni anesteziji z 1% raztopino lidokaina s predhodno premedikacijo z 1 ml 2% raztopine promedola in 2 ml relanija. Predhodno sluznico požiralnika in želodca namakamo s 96% alkoholom v količini 10-12 ml.

Skleroterapija se začne s področja ezofagokardialnega križišča in nadaljuje v bližnji smeri. Od sklerozirajočih snovi se praviloma uporablja etoksisklerol (Nemčija), ki vsebuje 5-20 mg polidokanola v 1 ml etilnega alkohola. Najpogosteje uporabljen etoksisklerol v 0,5% koncentraciji. Z vsako injekcijo se injicira največ 3-4 ml sklerozanta. Običajno se naredi od 15 do 20 injekcij. Ena seja porabi do 24-36 ml sklerozanta.

Sklerozant, vbrizgan skozi injektor, ustvarja gost edem na obeh straneh krčne žile in stisne posodo. Na koncu skleroterapevtske vare v edematozni sluznici praktično ne zaznamo krčnih žil. Uhajanje krvi iz mest vboda je običajno nepomembno in ne zahteva dodatnih ukrepov.

Takojšnjega obdobja po skleroterapiji običajno ne spremljajo bolečine. Pacientu je dovoljeno piti in jemati tekočo hrano 6-8 ur po posegu. Po 1. seji skleroterapije postopek ponovimo po 6 dneh, medtem ko poskušamo prekriti področja požiralnika z ERV, ki so bila zunaj območja delovanja 1. seje skleroterapije. Tretja seja skleroterapije se izvede po 30 dneh, pri čemer se oceni učinkovitost zdravljenja, dinamika zmanjšanja stopnje VRV in odstranjevanje nevarnosti krvavitve. 4. seja skleroterapije je predpisana v 3 mesecih.

Globok cicatricialni proces v submukozi požiralnika in želodca med ponavljajočimi se sejami ES preprečuje možnost že obstoječih venskih kolateralov za njihov razvoj in varikozno transformacijo. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen učinek izkoreninjenja ali dokler ni dosežen pozitiven rezultat. To zahteva povprečno 4-6 sej skleroterapije na leto. Dinamični nadzor se izvede naknadno vsakih 6 mesecev. Po potrebi zdravljenje ponovite.

Izvajanje skleroterapije s stalno krvavitvijo ima nekatere posebnosti. Ko odkrijemo krvavečo veno, je odvisno od lokalizacije vira uvedba sklerozanta na obeh straneh krvave vene. V tem primeru je treba pred hemostazo vbrizgati znatno količino sklerozanta. Da bi dosegli učinek, potrebna količina sklerozanta pogosto preseže 10-15 ml..

Ta okoliščina zahteva kontrolno endoskopijo 3-4 dni po endoskopski hemostazi, pogosto v tem času že nastane območje nekroze sluznice. V odsotnosti zapletov bolniki opravijo kontrolno ezofagogastroduodenoskopijo in po potrebi ponavljajočo se sklerozo po 3, 6, 12, 24, 36 mesecih.

Uporaba lepilnih sestavkov

V primerih, ko skleroterapija ne ustavi krvavitve (pri krčnih žilah želodca), se uporabljajo lepilni sestavki s cianoakrilatnimi lepili. Uporabljata se dva lepila za tkivo: N-butil-2-cianoakrilat (histoakril) in izobutil-2-cianoakrilat (bukrilat).

Ko vstopi v kri, cianoakrilat hitro polimerizira (20 s), kar povzroči obliteracijo posode in s tem doseže hemostazo. Nekaj ​​tednov po injiciranju se lepilni čep zavrne v lumen želodca. Čas injiciranja je zaradi polimerizacije histoakrila omejen na 20 sekund. Neupoštevanje tega pogoja vodi do prezgodnjega strjevanja lepila v injektorju, kar ne omogoča široke uporabe te metode za zdravljenje in preprečevanje krvavitev iz požiralnika in želodca..

Če je endoskopska hemostaza neučinkovita in obstaja vir krvavitve v požiralniku, se lahko uporabi Danisov stent.

Endovaskularne metode zdravljenja krvavitev iz požiralnika in želodca

Slaba toleranca obsežnih travmatičnih kirurških posegov bolnikov s cirozo jeter je bila podlaga za zavrnitev portokavalne obvodne operacije v korist tehnike transhepatične perkutane obliteracije zunajorganskih ven želodca, ki so jo leta 1974 opisali A. Lunderquist, J. Vang.

Pomen te intervencije je prekiniti portokavalni pretok krvi z embolizacijo levega želodca in kratkih ven želodca s pomočjo embolizirajočih materialov in kovinske spirale Gianturco, ki zmanjša napetost v VRV želodca in požiralnika ter s tem zmanjša tveganje za krvavitev.

Endovaskularna embolizacija želodčne VRV

Endovaskularna embolizacija želodčne ERV se uporablja za preprečevanje in zdravljenje krvavitev iz krčnih žil ezofagokardialne cone. Učinkovit pa je tudi pri ponavljajočih se krvavitvah iz želodčnih žil. Ta manipulacija je možna samo v klinikah, ki imajo drago rentgensko angiografsko opremo..

6 mesecev po prvem postopku je treba ponoviti endovaskularno embolizacijo zaradi hitre rekanalizacije tromboziranih ven in velikega tveganja za ponavljajoče se krvavitve. Ta metoda se lahko izvaja samo pri bolnikih s cirozo jeter in patentno portalno veno. Usoden zaplet te tehnike je dolgotrajna tromboza portalne vene in posledično nenadzorovana krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca..

Prekomerno intrahepatično portosistemsko ranžiranje

Veliko zanimanje klinikov je vzbudila uvedba intrahepatičnega intrahepatičnega portosistemskega ranžiranja, ki so ga razvili J. Rosch in sod. leta 1969 Skupna okrajšava za to tehniko je TIPS (Transjugularni intrahepatični portosistemski šant).

Po punkciji vratne vene s pomočjo kompaktnih žilnih endoprotez se med velikimi jetrnimi žilami in vejami portalske vene oblikuje intrahepatična anastomoza. Kot rezultat uporabe TIPS se ohrani hepatopetalni krvni pretok in izvede se izrazita portalska dekompresija.

Ena od indikacij za ta postopek je neuspeh konzervativnega in endoskopskega zdravljenja krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca. Glavna zgodnja zapleta po namestitvi TIPS sta stenska stenoza in tromboza, kar vodi do ponavljajočih se krvavitev. Ta zaplet zahteva ponovno namestitev stenta. Pozni zapleti vključujejo jetrno encefalopatijo, ki se kaže pri 30% bolnikov.

Po mnenju velike večine avtorjev je treba uporabo TIPS omejiti na primere obilnih krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca pri bolnikih z jetrno cirozo in portalsko hipertenzijo, pri katerih je predvidena presaditev jeter. Če obstaja veliko tveganje za razvoj odpovedi jeter, je bolj smiselno uporabljati endoskopske metode zdravljenja krčnih žil.

Kirurško zdravljenje

Šivanje krčnih žil želodca in požiralnika (operacija M.D. Patior)

Izvede se laparotomija zgornje srednje črte. Na sprednji steni želodca, bližje kardiji, se nanesejo najlonski šivi, med katerimi se stena želodca prereže za 10-12 cm. Rezalna črta poteka vzdolžno od očesnega dna proti manjši ukrivljenosti. Po odprtju lumna želodca in sesanju njegove vsebine se v lumen želodca vstavi ogledalo, s katerim se dvigne zgornji del sprednje stene želodca.

Nato kirurg s prsti leve roke poravna sluznico manjše ukrivljenosti želodca bližje požiralniški odprtini. Običajno ta tehnika omogoča dobro vizualizacijo krčnih žil na kardiji, tako da v požiralnik ostane več (običajno 3-5) trupov. Šivanje krčnih žil se praviloma začne iz manjše ukrivljenosti želodca, iz najbolj izrazitega trupa z ločenimi prekinjenimi šivi. Nato se z vlečenjem ligatur žile požiralnika zašijejo, šivi se nanesejo v presledkih 8-10 mm.

Po obdelavi enega debla nadaljujejo s šivanjem drugega itd. Praviloma je možno šivati ​​vene v požiralniku za 2-4 cm nad požiralnikom. Vene srčnega odseka so prav tako zašivene z ločenimi prekinjenimi šivi v vzorcu "šahovnice". Med šivanjem je treba iglo poskusiti spraviti pod deblo vene, ne da bi prebodli steno želodca ali požiralnika skozi in brez zajemanja sosednjih ven. Če je stena vene poškodovana in se začne krvavitev, slednjo zaustavimo s ponavljajočimi šivi.

Kot šivalni material je priporočljivo uporabiti dolgotrajno vpojni material: vicryl, dexon, makson, polisorb, kromiran katgut. Ni priporočljivo uporabljati šiva, ki se ne absorbira: svile, najlona, ​​prolena itd., Saj se na območju ligature pozneje pojavijo erozije ligature, ki so lahko vir ponavljajočih se krvavitev..

Med operacijo je treba v požiralnik namestiti želodčno sondo za nadzor, kar je referenčna točka, da ne zašijete lumna požiralnika. Po zaključku glavne faze operacije se stena želodca zašije z dvovrstnim šivom.

Pogoji za šivanje žil požiralnika pri predhodno operiranih bolnikih se poslabšajo. Njihov trebušni dostop do srčnega dela želodca je močno zapleten zaradi izrazitih adhezij in velikih krvavitev v operacijskem območju. Sprednja želodčna stena je pogosto trdno spajkana na sprednjo trebušno steno in levi reženj jeter.

V tem primeru lahko gastrotomijo izvedemo skozi zadnjo steno želodca po odprtju gastrokolične vezi. Zato se pri predhodno večkrat operiranih pacientih zaradi izrazitega adhezivnega postopka ta poseg izvaja skozi transtorakalni dostop.

Gastrotomija iz torakalnega dostopa, izvedena vzdolž 7-8. Medrebrnega prostora na levi s presečiščem obalnega loka in poznejše diafragmotomije, se od gastrotomije ugodno razlikuje od trebušnega dostopa, saj ustvarja dober pogled na kardijo in ezofagealno-želodčni križ ter omogoča dovolj prostega šivanja razširjenih krčnih žil. žile za 3-5 cm.

Operacija se konča z obvezno drenažo trebušne votline (s trebušnim dostopom) ali plevralne (s transtorakalnim dostopom).

Predoperativna priprava med operacijo načrtovano: odprava funkcionalnih motenj jeter (za bolnike z LC) in zdravljenje trofičnih motenj v sluznici požiralnika in želodca. V primeru ponovitve gastroezofagealne krvavitve pri bolnikih s HSV in LC skupin A in B je treba vprašanje nujne kirurgije rešiti v 12-24 urah.

Splenektomija je indicirana le, kadar je vranica velika, kar preprečuje dostop do želodca. Abdominalni pristop za izvedbo operacije je optimalen pri prej neoperiranih bolnikih. Pri bolnikih s HSV in kompenzirano CP, ki so bili pred tem večkrat operirani na trebušni votlini, če je nemogoče izvesti RCA, je treba to operacijo opraviti iz transtorakalnega dostopa..

Ustrezna drenaža je bistvenega pomena za zaključek operacije. Od pooperativnih zapletov pri bolnikih, operiranih zaradi nujnih indikacij, je možen razvoj ascites-peritonitisa. Zato je treba zdravljenje z antibiotiki začeti v operacijski sobi..

V želodcu je nameščena nazogastrična sonda za uvajanje hiperosmolarnih raztopin, da se črevesje hitro očisti iz krvi, skupaj s sifonskimi klistirji.

Precej resen zaplet po operaciji je ponovitev krvavitve po izbruhu ligatur v ezofagokardialni regiji med prehodom prehranskega bolusa. Po vstavitvi sonde za obturator in zaustavitvi krvavitve se končna hemostaza doseže z endoskopskimi injekcijami mesta krvavitve z 0,5% raztopino etoksisklerola.

Zdravljenje (sekundarno) preprečevanje ponavljajočih se krvavitev je treba začeti čim prej, saj prvo epizodo krvavitev iz prebavil pri bolnikih s cirozo v 60% primerov spremlja ponovitev.

V ta namen so predpisani neselektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol itd.), Ki lahko zmanjšajo tveganje za ponavljajoče se krvavitve za 30-40%. Zdravila se predpisujejo v odmerku, ki zmanjša srčni utrip v mirovanju za 25% ali pri sprva nizkem srčnem utripu do 55 utripov / min. Ob prisotnosti kontraindikacij je uporaba izosorbid mononitrata druga možnost. Pri tej skupini bolnikov je mogoče uporabiti karvedilol, ki je neselektivni zaviralec beta s pomembnim anti-alfa-1-adrenergičnim delovanjem. V kliničnih študijah je bilo dokazano, da imenovanje karvedilola pri bolnikih z jetrno cirozo povzroči izrazitejše znižanje portalskega tlaka..

Po našem mnenju so nezadovoljivi rezultati zdravljenja v splošnih kirurških bolnišnicah bolnikov s cirozo v času akutne krvavitve iz krčnih žil (VRV) v veliki meri posledica dejstva, da program zdravljenja v večini primerov temelji na napačnih predstavah o možnosti doseganja hemostaze zaradi pričakovane konzervativne terapije..

Vendar rezultati uporabe konzervativnih metod hemostaze na višku ezofagealno-želodčne krvavitve še zdaleč niso zadovoljivi. Stopnja umrljivosti doseže 65,6%, v skupini, ki ustreza funkcionalnemu razredu C, pa se približa 100%.

Tako je danes popolnoma jasno, da bolnika s CP na vrhuncu krvavitve iz požiralnika in želodca ne moremo rutinsko zdraviti. Raven naprednih visokih medicinskih tehnologij danes omogoča revizijo številnih konceptualnih vidikov tradicionalne kirurgije portalne hipertenzije in premagovanje resne ovire, ki se je razvila med postopnim povečevanjem števila bolnikov, ki umrejo zaradi krvavitev iz žil požiralnika in želodca na eni strani, in prevlade negativnega odnosa do kirurškega zdravljenja bolnikov s PH. - z drugo.

Krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca

Eno prvih zdravil za zaustavitev krvavitev iz noric je bil vazopresin. Povzroča izrazito krčenje arteriol notranjih organov in zmanjšanje portalskega pretoka krvi. Uporaba vazopresina v 55% primerov vodi do zaustavitve krvavitve, vendar neželene učinke (miokardna ishemija, zmanjšan srčni utrip, motnje srčnega ritma, hipertenzija, hiponatriemija itd.) Opažamo pri 20-30% bolnikov [1]. Zaradi zgoraj navedenih neželenih učinkov se zdravilo trenutno praktično ne uporablja. Daje se intravensko v odmerku 0,2-0,4 U / min, dokler se krvavitev ne ustavi in ​​12 ur po tem, nato zdravilo odpove s postopnim zmanjšanjem odmerka v 24-48 urah.

Da bi zmanjšali neželene učinke vazopresina, so sočasno dajali nitroglicerin. Torej Tsai U.T. et al., so v primerjavi z rezultati uporabe intravenske infuzije vazopresina (19 bolnikov) in vazopresina v kombinaciji s podjezičnim dajanjem nitroglicerina (20 oseb) opazili zaplete pri 17 bolnikih iz prve skupine (6 hudih) in 7 bolnikih iz druge skupine (2 hudi) [ 21]. Med številom bolnikov, ki so dosegli hemostazo, ni bilo bistvenih razlik..

Terlipresin (Terlipressin) - sintetični analog vazopresina. Odmerjanje 2 mg vsake 4-6 ur (intravensko) 24-48 ur. V eni izmed študij je uporaba tega zdravila pri 80 ljudeh z krčnimi krvavitvami omogočila doseči hemostazo v 80% primerov, zapleti so se pojavili pri 38,8% bolnikov (6,2% hudih) [4].

Somatostatin poveča odpornost v arterijah notranjih organov in zmanjša portalni pretok krvi in ​​portalni tlak. Daje se v bolusnem odmerku 250 mcg, čemur sledi intravenska infuzija s hitrostjo 250-500 mcg na uro. V delu, ki smo ga omenili prej, je njegovo uvajanje omogočilo doseganje hemostaze v 84% primerov, zaplete pa so opazili le pri 4 od 81 ljudi [4].

Sintetični analog somatostatina - oktreotid, ki ga pri nas poznamo kot sandostatin, dajemo intravensko s hitrostjo 25-50 mcg na uro (včasih ga najprej predpišemo kot bolus v odmerku 50 mcg) do 5 dni. Jenkins et al., Poročali, da sta bili oktreotid in skleroterapija enako učinkoviti pri krvavitvah noric, hemostaza pa je bila dosežena v 85% oziroma 82% primerov [11]. Poudariti je treba, da v obeh skupinah dodatna uporaba balonske tamponade 12 ur za doseganje hemostaze ni bila znak neučinkovitosti posega. Brez takega dodatnega zdravljenja je bila krvavitev ustavljena le pri 26% in pri 18% bolnikov, randomiziranih na skleroterapijo oziroma oktreotid. V drugi študiji je dajanje oktreotida, kombinacija oktreotida z endoskopsko terapijo in povsem endoskopska terapija povzročila prenehanje krvavitve v 69%, 97% in 93% primerov [16]. Rezultati zdravljenja z oktreotidom se zelo razlikujejo, saj so Silvain in sod. Dosegli hemostazo pri 55% bolnikov, ki so jo prejeli [17], in po navedbah Sung in drugi: uporaba tega zdravila je v 84% primerov učinkovito nadzorovala krvavitve [19]. To je verjetno posledica uporabe različnih odmerkov zdravila, pa tudi različne resnosti osnovne patologije varic požiralnika. Na podlagi metaanalize študij, namenjenih uporabi oktreotida v akutni epizodi krčne krvavitve, je bilo ugotovljeno, da je njegova učinkovitost boljša od vazopresina ali terlipresina in je primerljiva s skleroterapijo, vendar je bilo poudarjeno, da so potrebne nadaljnje študije za določitev odmerka, poti uporabe in trajanja uporabe drog [2 ].

Endoskopsko zdravljenje

Skleroterapija. Najstarejša metoda endoskopskega zdravljenja krvavitev z varicami požiralnika je skleroterapija. Uporabljajo se različne vrste sklerozantov, njihova učinkovitost pa je na splošno podobna in izbira je odvisna od razpoložljivosti določenega zdravila in osebnih želja zdravnika. Praviloma se v vsako točko vbrizga 1-2 ml sklerozanta (odvisno od velikosti vene), vendar ne več kot 20 ml na sejo. Zdravilo lahko injiciramo v samo veno in poleg nje, najpogosteje se uporablja kombinirana tehnika. V večini primerov se sklerozant najprej injicira v točko vene, ki je vir krvavitve, nato pa se sistematično vbrizga v vsak venski stolpec, od gastroezofagealnega križišča do srednje tretjine požiralnika. Prebod z vene z iglo lahko povzroči dodatno krvavitev; v tem primeru je priporočljivo, da se aparat spusti v želodec in tako 1-2 minut tamponira veno..

Klasičen dokaz učinkovitosti skleroterapije se šteje za študijo, ki so jo izvedli Hartigan in sod., Ki je poročala o doseganju hemostaze pri uporabi te tehnike pri 91% bolnikov [8]. Drugi avtorji dajejo podobne rezultate [22].

Uporaba balonske tamponade po skleroterapiji izboljša njene rezultate [20].

Ligacija. Endoskopska ligacija varic požiralnika temelji na davljenju krčnih žil z elastičnimi ligaturami v obliki črke O. Najprej se naprava s posebnim nastavkom na koncu (v obliki kratke prozorne cevi z lateksnimi obročki) približa veni, sesanje se vklopi in odsek vene sesa v cev (sesanje je treba izvajati, dokler se vidno polje ne spremeni v "rdečo pego"). Potem se obroč vrže s cevi in ​​stisne odsesani del vene. Prvi obroč se nanese na območje krvavitve, nato na vsako vensko deblo, začenši na prebavilih in nato spiralno proksimalno. Hemostaza se doseže v do 90% primerov [18].

Številne študije so primerjale učinkovitost skleroterapije in ligacije za zaustavitev krvavitev iz žil požiralnika. Tako posamezna dela [13, 14] kot tudi metta-analiza [12], namenjena primerjanju teh tehnik, kažejo, da je verjetnost, da bi ligacija povzročila zaplete, manjša smrtnost in manj sej endoskopije, da bi dosegli rezultat. Ena od slabosti ligacije je lahko slaba vidljivost v pogojih aktivne krvavitve zaradi namestitve ligacijske naprave na koncu aparata..

Metta-analiza 9 študij, namenjenih kombinirani uporabi zdravil in endoskopskem zdravljenju pri zdravljenju krvavitev v krčnih žilah požiralnika, je pokazala pomembne prednosti tega pristopa [5].

Tamponada balona

Ta metoda zdravljenja je široko opisana, najbolj znana vrsta balona v Rusiji je sonda Blakemore. Če je balon pravilno vstavljen, se krvavitev ustavi v 60–90% primerov [3], vendar se po odstranitvi zelo pogosto nadaljuje. Najdaljši čas zadrževanja balona v požiralniku ne sme biti daljši od 24 ur.

Operacija

NASVETI. Trasjugularno intrahepatično portosistemsko ranžiranje (TIPS) je sestavljeno iz ustvarjanja umetnega intrahepatičnega kanala med jetrno veno in velikim trupom portalne vene ter vanjo vstavitev kovinskega samoširilnega stenta. Ta tehnika omogoča skoraj vedno zaustavitev krvavitve, vključno z odpornostjo na druge vrste terapije [15]. Postopek se izvaja v lokalni anesteziji, njegove faze vključujejo: punkcijo vratne vene, vstavitev katetra v srednjo jetrno veno, punkcijo portalne vene (z iglo, prepuščeno skozi kateter), razširitev prebodnega kanala z balonom (vzdolž vodilne žice, nameščene skozi iglo), namestitev stenta Glavna pomanjkljivost tehnike je skoraj neizogiben razvoj jetrne encefalopatije, njena velika zapletenost in majhna razpoložljivost v razmerah naše države..

Bypass operacija. Učinkovitost te vrste kirurgije je primerljiva z učinkovitostjo TIPS, vendar je njihova travma veliko večja, poleg tega pa je resna težava tudi razvoj encefalopatije..

Devaskularizacijske operacije. Sem spadajo presek požiralnika (z uporabo krožnega spenjalnika, tj. S hkratno anastomozo) in devaskularizacija gastroezofagealnega križišča (presek požiralnika, slenektomija in ligacija želodčnih in transezofagealnih ven). Ti posegi učinkovito ustavijo krvavitev, vendar ne odpravijo vzroka portalne hipertenzije, kar vodi do hitrega ponovitve krčnih žil požiralnika..

zaključki

Na podlagi zgornjih podatkov menimo, da so naslednje taktike upravičene pri bolnikih s krčnimi žilami požiralnika:

  1. Zgodnja uporaba vazoaktivnih zdravil je v ruskih pogojih oktreotid, bolus v odmerku 50 mcg in nato infuzija s hitrostjo 50 mcg na uro. Tudi če to ne vodi do trajne zaustavitve krvavitve, bo njegovo začasno prenehanje ali celo zmanjšanje olajšalo delo endoskopista na razmeroma "suhem" polju. Dajanje oktoreotida naj traja do 5 dni, da se prepreči zgodnje ponovitev krvavitve, tudi po endoskopski hemostazi.
  2. Nujna endoskopija z ligacijo krčnih žil požiralnika (če ne, skleroterapija). Ko se krvavitev ustavi, je treba izkoreninjenje žil požiralnika nadaljevati s pogostnostjo posegov 2-krat na teden. Sonda Blakemore je lahko koristen dodatek k skleroterapiji.
  3. Z nadaljevanjem krvavitve ali njeno ponovitvijo v akutni fazi - Blakemorjeva cev z nadaljevanjem infuzije vazoaktivnih zdravil.
  4. Če je vse zgoraj neučinkovito ali ni na voljo, kirurško zdravljenje.

V nobenem primeru ne smemo pozabiti na obnovo volumna krvi v obtoku, boj proti encefalopatiji in dekompenzaciji jetrnih funkcij ter profilaktično dajanje antibiotikov.

Preberite Več O Globoke Venske Tromboze

Kako lajšati bolečino pri hemoroidih

Zapleti Hemoroidi so precej pogosta proktološka bolezen, ki se kaže v krčnih žilah rektalnega kanala. Praviloma ima patologija izrazite klinične simptome, ki povzročajo veliko nelagodja.

Tromboflebitis: simptomi, vzroki

Zapleti Ena najbolj zahrbtnih žilnih bolezni je tromboflebitis, saj lahko, kadar so globoke vene vključene v patološki proces, to bolezen zaplete tako življenjsko nevarno stanje, kot je PE (pljučna embolija).

Dieta za globoko vensko trombozo spodnjih okončin

Zapleti Vsebina članka Pregled prehrane s trombozo Dietna priporočila za trombozo Možnosti menija za trombozo Prehrana za globoko vensko trombozo spodnjih okončin Dieta za trombozo hemoroidov Izdelki iz tromboze Kadar je potrebna stroga dieta?