Pljučna embolija (PE)
Pljučna embolija je okluzija pljučne arterije ali njenih vej s trombotičnimi masami, kar vodi do življenjsko nevarnih motenj pljučne in sistemske hemodinamike. Klasični znaki PE so bolečine v prsih, zadušitev, cianoza obraza in vratu, kolaps, tahikardija. Za potrditev diagnoze pljučne embolije in diferencialne diagnoze z drugimi stanji, podobnimi po simptomatologiji, se opravi EKG, pljučna radiografija, ehokardiografija, scintigrafija pljuč, angiopulmonografija. PE zdravljenje vključuje trombolitično in infuzijsko terapijo, vdihavanje kisika; če je neučinkovita - trombembolektomija iz pljučne arterije.
ICD-10
- Razlogi za PE
- Dejavniki tveganja
- Razvrstitev
- Simptomi pljučne embolije
- Zapleti
- Diagnostika
- PE zdravljenje
- Napoved in preprečevanje
- Cene zdravljenja
Splošne informacije
Pljučna embolija (PE) je nenadna blokada vej ali trupa pljučne arterije s trombom (embolusom), ki je nastal v desnem prekatu ali atriju srca, venski postelji sistemskega obtoka in je s krvnim obtokom. Zaradi PE je prekinjena oskrba pljučnega tkiva s krvjo. Razvoj PE je pogosto hiter in lahko vodi do smrti bolnika.
Od PE letno umre 0,1% svetovnega prebivalstva. Približno 90% bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije, takrat ni dobilo prave diagnoze in ni dobilo potrebnega zdravljenja. Med vzroki smrti prebivalstva zaradi bolezni srca in ožilja je PE na tretjem mestu po ishemični bolezni srca in možganski kapi. PE je lahko usoden pri nekardiološki patologiji, ki nastane po operacijah, poškodbah in porodu. S pravočasno optimalnim zdravljenjem PE se stopnja umrljivosti visoko zmanjša na 2 - 8%.
Razlogi za PE
Najpogostejši vzroki PE so:
- globoka venska tromboza spodnjega dela noge (v 70 - 90% primerov), ki jo pogosto spremlja tromboflebitis. Lahko se pojavi tromboza tako globokih kot površinskih ven spodnjega dela noge
- tromboza spodnje votline vene in njenih pritokov
- bolezni srca in ožilja, ki povzročajo nastanek trombov in embolij v pljučni arteriji (bolezen koronarnih arterij, aktivna faza revme z mitralno stenozo in atrijsko fibrilacijo, hipertenzija, infektivni endokarditis, kardiomiopatije in nerevmatični miokarditis)
- septični posplošeni proces
- onkološke bolezni (pogosteje rak trebušne slinavke, želodca, pljuč)
- trombofilija (povečana tvorba intravaskularnih trombov v nasprotju s sistemom uravnavanja hemostaze)
- antifosfolipidni sindrom - tvorba protiteles proti fosfolipidom trombocitov, endotelijskih celic in živčnega tkiva (avtoimunske reakcije); kar se kaže v povečani nagnjenosti k trombozi različnih lokalizacij.
Dejavniki tveganja
Dejavniki tveganja za vensko trombozo in PE so:
- dolgotrajno stanje nepremičnosti (počitek v postelji, pogosto in dolgotrajno potovanje z letalom, potovanje, pareza okončin), kronična srčno-žilna in dihalna odpoved, ki jo spremlja upočasnitev pretoka krvi in venski zastoj.
- jemanje velikega števila diuretikov (velika izguba vode vodi do dehidracije, povečanega hematokrita in viskoznosti krvi);
- maligne novotvorbe - nekatere vrste hemoblastoze, policitemija vera (visoka vsebnost eritrocitov in trombocitov v krvi vodi v njihovo hiperagregacijo in nastanek krvnih strdkov);
- dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil (peroralni kontraceptivi, hormonsko nadomestno zdravljenje) poveča strjevanje krvi;
- krčne žile (pri krčnih žilah spodnjih okončin se ustvarijo pogoji za stagnacijo venske krvi in nastanek krvnih strdkov);
- presnovne motnje, hemostaza (hiperlipidproteinemija, debelost, diabetes mellitus, trombofilija);
- kirurški posegi in invazivni intravaskularni posegi (npr. osrednji kateter v veliki veni);
- arterijska hipertenzija, kongestivno srčno popuščanje, kapi, srčni napadi;
- poškodbe hrbtenjače, zlomi velikih kosti;
- kemoterapija;
- nosečnost, porod, poporodno obdobje;
- kajenje, starost itd..
Razvrstitev
Glede na lokalizacijo trombemboličnega procesa ločimo naslednje različice PE:
- masiven (tromb je lokaliziran v glavnem trupu ali glavnih vejah pljučne arterije)
- embolija segmentnih ali lobarnih vej pljučne arterije
- embolija majhnih vej pljučne arterije (običajno dvostranska)
Glede na prostornino ločenega arterijskega krvnega pretoka v PE ločimo naslednje oblike:
- majhna (prizadeta je manj kot 25% pljučnih žil) - skupaj s težko dihanjem desni prekat deluje normalno
- submasivno (submaksimalno - volumen prizadetih pljučnih žil je od 30 do 50%), pri katerem ima bolnik težko dihanje, normalen krvni tlak, odpoved desnega prekata ni zelo izrazita
- masiven (obseg izklopljenega pljučnega krvnega pretoka več kot 50%) - pride do izgube zavesti, hipotenzije, tahikardije, kardiogenega šoka, pljučne hipertenzije, akutne odpovedi desnega prekata
- smrtno (obseg prekinitve pretoka krvi v pljučih več kot 75%).
PE je lahko hud, zmeren ali blag.
Klinični potek PE je lahko:
- najbolj akutna (bliskovito hitra), ko pride do trenutne in popolne blokade s trombom glavnega trupa ali obeh glavnih vej pljučne arterije. Razvijajo se akutna dihalna odpoved, zastoj dihanja, kolaps, ventrikularna fibrilacija. Smrtonosni izid se zgodi v nekaj minutah, pljučni infarkt nima časa za razvoj.
- akutna, pri kateri hitro narašča ovira glavnih vej pljučne arterije in dela lobarne ali segmentne. Začne se nenadoma, hitro napreduje, razvijejo se simptomi respiratorne, srčne in možganske insuficience. Traja največ 3 - 5 dni, zapleteno z razvojem pljučnega infarkta.
- subakutna (dolgotrajna) s trombozo velikih in srednjih vej pljučne arterije in razvojem več pljučnih infarktov. Traja nekaj tednov, počasi napreduje, skupaj s povečanjem odpovedi dihal in desnega prekata. Ponavljajoča se trombembolija se lahko pojavi s poslabšanjem simptomov in je pogosto usodna.
- kronična (ponavljajoča se), ki jo spremlja ponavljajoča se tromboza lobarja, segmentnih vej pljučne arterije. Kaže se s ponavljajočimi se pljučnimi infarkti ali večkratnim plevritisom (običajno dvostranskim), pa tudi s postopno naraščajočo hipertenzijo pljučnega obtoka in razvojem odpovedi desnega prekata. Pogosto se razvije v pooperativnem obdobju, v ozadju obstoječih onkoloških bolezni, kardiovaskularnih patologij.
Simptomi pljučne embolije
Simptomatologija PE je odvisna od števila in velikosti tromboziranih pljučnih arterij, stopnje razvoja trombembolije, stopnje motenj oskrbe s krvjo v pljučnem tkivu in začetnega stanja bolnika. Pri PE opazimo širok spekter kliničnih stanj: od skoraj asimptomatske do nenadne smrti.
Klinične manifestacije PE so nespecifične, lahko jih opazimo pri drugih pljučnih in kardiovaskularnih boleznih, njihova glavna razlika je oster, nenaden pojav v odsotnosti drugih vidnih vzrokov za to stanje (kardiovaskularna insuficienca, miokardni infarkt, pljučnica itd.). Številni sindromi so značilni za PE v klasični različici:
1. Kardiovaskularni:
- akutna vaskularna insuficienca. Prihaja do padca krvnega tlaka (kolaps, cirkulacijski šok), tahikardija. Srčni utrip lahko doseže več kot 100 utripov. na minuto.
- akutna koronarna insuficienca (pri 15-25% bolnikov). Kaže se kot nenadne hude bolečine za prsnico različne narave, ki trajajo od nekaj minut do nekaj ur, atrijska fibrilacija, ekstrasistola.
- akutni cor pulmonale. Zaradi masivnega ali submasivnega PE; kaže se s tahikardijo, otekanjem (pulzacijo) vratnih ven, pozitivnim venskim pulzom. Edem pri akutni pljučni bolezni srca se ne razvije.
- akutna cerebrovaskularna insuficienca. Obstajajo možganske ali žariščne motnje, cerebralna hipoksija, v hujših primerih - možganski edem, možganska krvavitev. Pojavi se v omotici, tinitusu, globokem omedlevanju s konvulzijami, bruhanjem, bradikardijo ali komo. Opaziti je mogoče psihomotorično vznemirjenost, hemiparezo, polinevritis, meningealne simptome.
2. Pljučna plevra:
- akutna dihalna odpoved se kaže v zasoplosti (od občutka pomanjkanja zraka do zelo izrazitih manifestacij). Število vdihov je več kot 30-40 na minuto, opazimo cianozo, koža je pepelnato siva, bleda.
- zmerni bronhospastični sindrom spremlja suho piskanje.
- pljučni infarkt, infarktna pljučnica se razvije 1 do 3 dni po PE. Pritožujejo se zaradi kratkega dihanja, kašlja, bolečin v prsih s strani lezije, poslabšane pri dihanju; hemoptiza, zvišana telesna temperatura. Slišijo se majhni mehurčki mokrih hrbtov, plevralni trenje. Bolniki s hudim srčnim popuščanjem imajo pomembne plevralne izlive.
3. Feverish sindrom - subfebrilna, febrilna telesna temperatura. Povezan je z vnetnimi procesi v pljučih in plevri. Trajanje vročine je od 2 do 12 dni.
4. Abdominalni sindrom povzroča akutno, boleče otekanje jeter (v kombinaciji s črevesno parezo, draženjem peritoneuma, kolcanjem). Pojavi se z akutno bolečino v desnem hipohondriju, riganjem, bruhanjem.
5. Imunološki sindrom (pulmonitis, ponavljajoči se plevritis, koprivnični izpuščaj na koži, eozinofilija, pojav cirkulirajočih imunskih kompleksov v krvi) se razvije v 2-3 tednih bolezni.
Zapleti
Akutna PE lahko povzroči zastoj srca in nenadno smrt. Ko se sprožijo kompenzacijski mehanizmi, bolnik ne umre takoj, v odsotnosti zdravljenja pa sekundarne hemodinamske motnje zelo hitro napredujejo. Bolnikove bolezni srca in ožilja znatno zmanjšajo kompenzacijske sposobnosti srčno-žilnega sistema in poslabšajo prognozo.
Diagnostika
Pri diagnozi pljučne embolije je glavna naloga poiskati krvne strdke v pljučnih žilah, oceniti stopnjo poškodbe in resnost hemodinamskih motenj ter prepoznati vir trombembolije, da se prepreči ponovitev bolezni..
Težavnost diagnosticiranja pljučne embolije narekuje potrebo po iskanju takšnih bolnikov v posebej opremljenih žilnih oddelkih, ki imajo najširši možni prostor za posebne študije in zdravljenje. Vsi bolniki s sumom na pljučno embolijo opravijo naslednje teste:
- temeljito jemanje anamneze, ocena dejavnikov tveganja za DVT / PE in klinični simptomi
- splošne in biokemijske analize krvi, urina, analiza plinov v krvi, koagulogram in študija D-dimera v krvni plazmi (metoda za diagnosticiranje venskih trombov)
- EKG v dinamiki (za izključitev miokardnega infarkta, perikarditisa, srčnega popuščanja)
- RTG pljuč (za izključitev pnevmotoraksa, primarne pljučnice, tumorjev, zlomov reber, plevritisa)
- ehokardiografija (za odkrivanje povišanega tlaka v pljučni arteriji, preobremenitve desnega srca, krvnih strdkov v srčnih votlinah)
- scintigrafija pljuč (motena perfuzija krvi skozi pljučno tkivo kaže na zmanjšanje ali odsotnost pretoka krvi zaradi PE)
- angiopulmonografija (za natančno določitev lokacije in velikosti tromba)
- Doppler ultrazvok žil spodnjih okončin, kontrastna flebografija (za ugotavljanje vira trombembolije)
PE zdravljenje
Bolniki s trombembolijo so sprejeti v enoto intenzivne nege. V nujnih primerih je pacient popolnoma oživčen. Nadaljnje zdravljenje PE je namenjeno normalizaciji pljučne cirkulacije, preprečevanju kronične pljučne hipertenzije.
Da bi preprečili ponovitev pljučne embolije, je potreben strog počitek v postelji. Da bi ohranili oksigenacijo, kisik nenehno vdihujemo. Masivna infuzijska terapija se izvaja za zmanjšanje viskoznosti krvi in vzdrževanje krvnega tlaka.
V zgodnjem obdobju je indicirano imenovanje trombolitične terapije, da se tromb čim hitreje raztopi in obnovi pretok krvi v pljučni arteriji. V prihodnosti se izvaja terapija s heparinom, da se prepreči ponovitev pljučne embolije. Pri pojavih infarkta-pljučnice je predpisana antibiotična terapija.
V primerih velike neučinkovitosti PE in trombolize vaskularni kirurgi izvajajo kirurško trombembolektomijo (odstranjevanje tromba). Kot alternativa embolektomiji se uporablja fragmentacija tromboembola s katetrom. Za ponavljajočo se pljučno embolijo se uporablja poseben filter v veji pljučne arterije, spodnji votli veni.
Napoved in preprečevanje
Z zgodnjim zagotavljanjem popolne oskrbe bolnikov je napoved za življenje ugodna. S hudimi kardiovaskularnimi in dihalnimi motnjami v ozadju obsežne PE smrtnost presega 30%. Polovica ponavljajočih se pljučnih embolij se pojavi pri bolnikih, ki niso prejeli antikoagulantov. Pravočasno, pravilno izvedeno antikoagulantno zdravljenje razpolovi tveganje za ponavljajočo se pljučno embolijo. Da bi preprečili trombembolijo, zgodnjo diagnozo in zdravljenje tromboflebitisa, je potrebno imenovanje posrednih antikoagulantov pri bolnikih iz rizičnih skupin.
Pljučna embolija (PE) - simptomi in zdravljenje
Kaj je pljučna embolija (PE)? Vzroke za pojav, diagnozo in metode zdravljenja bomo analizirali v članku dr. Grinberga M.V., kardiologa z 31-letnimi izkušnjami.
Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni
Pljučna embolija (PE) je blokada arterij pljučnega obtoka s krvnimi strdki, ki nastanejo v žilah sistemskega obtoka in desnih delih srca, ki jih prinese krvni obtok. Posledično se prekrvavitev pljučnega tkiva ustavi, razvije se nekroza (odmiranje tkiva), pojavi se infarkt-pljučnica, odpoved dihanja. Poveča se obremenitev desnega srca, razvije se odpoved cirkulacije desnega prekata: cianoza (modra koža), edemi v spodnjih okončinah, ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini). Bolezen se lahko razvije akutno ali postopoma, več ur ali dni. V hujših primerih se razvoj PE pojavi hitro in lahko vodi do močnega poslabšanja stanja in smrti bolnika..
Vsako leto 0,1% svetovnega prebivalstva umre zaradi telesne vzgoje. Po pogostosti smrtnih primerov je bolezen na drugem mestu po ishemični bolezni srca (koronarna arterijska bolezen) in možganski kapi. Umre več bolnikov s pljučno embolijo kot tistih z AIDS-om, rakom dojk, rakom prostate in nesrečami v cestnem prometu skupaj. Večina bolnikov (90%), ki so umrli zaradi PE, niso pravočasno prejeli diagnoze in niso prejeli potrebnega zdravljenja. PE se pogosto pojavi tam, kjer ni pričakovati - pri bolnikih z nekardiološkimi boleznimi (travme, porod), kar otežuje njihov potek. Smrtnost pri PE doseže 30%. S pravočasno optimalnim zdravljenjem lahko umrljivost zmanjšamo na 2-8%. [2]
Manifestacija bolezni je odvisna od velikosti krvnih strdkov, nenadnosti ali postopnega pojava simptomov, trajanja bolezni. Potek je lahko zelo različen - od asimptomatskega do hitro napredujočega, do nenadne smrti.
TELA je bolezen duhov, ki nosi maske drugih bolezni srca ali pljuč. Klinika je lahko infarktna, podobna bronhialni astmi, akutni pljučnici. Včasih je prva manifestacija bolezni odpoved krvnega obtoka desnega prekata. Glavna razlika je nenaden pojav v odsotnosti drugih vidnih razlogov za povečanje zasoplosti.
PE se običajno razvije kot posledica globoke venske tromboze, ki je običajno pred 3-5 dnevi pred nastopom bolezni, zlasti v odsotnosti antikoagulantne terapije.
Dejavniki tveganja za pljučno embolijo
Pri diagnozi se upošteva prisotnost dejavnikov tveganja za trombembolijo. Najpomembnejši med njimi: zlom vratu ali okončine stegnenice, nadomestitev kolka ali kolena, večja operacija, travma ali poškodba možganov.
Nevarni (a ne tako močni) dejavniki vključujejo: artroskopijo kolena, centralni venski kateter, kemoterapijo, kronično srčno popuščanje, nadomestno hormonsko zdravljenje, maligne tumorje, peroralne kontraceptive, možgansko kap, nosečnost, porod, poporodno obdobje, trombofilijo. Pri malignih novotvorbah je pogostnost venske trombembolije 15% in je drugi najpogostejši vzrok smrti v tej skupini bolnikov. Zdravljenje s kemoterapijo poveča tveganje za vensko trombembolijo za 47%. Izzvana venska trombembolija je lahko zgodnja manifestacija maligne novotvorbe, ki jo v enem letu diagnosticirajo pri 10% bolnikov z epizodo PE. [2]
Med najvarnejše, a še vedno ogrožene dejavnike spadajo vsi pogoji, povezani s podaljšano imobilizacijo (nepremičnostjo) - podaljšan (več kot tri dni) počitek v postelji, letalski prevoz, starost, krčne žile, laparoskopski posegi. [3]
Pri arterijski trombozi je pogostih več dejavnikov tveganja. To so isti dejavniki tveganja za zaplete ateroskleroze in hipertenzije: kajenje, debelost, sedeči način življenja, pa tudi diabetes mellitus, hiperholesterolemija, psihološki stres, nizka poraba zelenjave, sadja, rib, nizka telesna aktivnost.
Starejši kot je bolnik, večja je verjetnost, da se bo bolezen razvila..
Končno je danes dokazan obstoj genetske nagnjenosti k PE. Heterozigotna oblika polimorfizma faktorja V trikrat poveča tveganje za začetno vensko trombembolijo, homozigotna oblika pa 15-20 krat.
Najpomembnejši dejavniki tveganja, ki prispevajo k razvoju agresivne trombofilije, vključujejo antifosfolipidni sindrom s povečanjem antikardiolipinskih protiteles in pomanjkanjem naravnih antikoagulantov: beljakovine C, beljakovine S in antitrombin III..
Simptomi pljučne trombembolije
Simptomi bolezni so različni. Nobenega simptoma ni, ob prisotnosti katerega je bilo mogoče zagotovo trditi, da ima bolnik PE.
Pri pljučni emboliji se lahko pojavijo retrosternalni infarktu podobne bolečine, težko dihanje, kašelj, hemoptiza, arterijska hipotenzija, cianoza, sinkopa (omedlevica), ki se lahko pojavijo tudi pri drugih različnih boleznih.
Diagnozo pogosto postavimo po izključitvi akutnega miokardnega infarkta. Značilnost kratkega dihanja pri PE je pojav brez povezave z zunanjimi vzroki. Na primer bolnik ugotovi, da se ne more povzpeti v drugo nadstropje, čeprav je to storil dan prej brez napora. S porazom majhnih vej pljučne arterije lahko simptomatologijo na samem začetku izbrišemo, nespecifično. Šele 3-5. Dan so znaki pljučnega infarkta: bolečina v prsih; kašelj; hemoptiza; pojav plevralnega izliva (kopičenje tekočine v notranji telesni votlini). Vročinski sindrom se pojavi med 2 in 12 dnevi.
Celoten kompleks simptomov se pojavi šele pri vsakem sedmem bolniku, vendar pri vseh bolnikih najdemo 1-2 znaka. S porazom majhnih vej pljučne arterije se diagnoza praviloma postavi šele na stopnji nastanka pljučnega infarkta, to je po 3-5 dneh. Včasih bolnike s kronično pljučno embolijo dalj časa opazuje pulmolog, pravočasna diagnoza in zdravljenje pa lahko zmanjšata dihanje, izboljšata kakovost življenja in prognozo.
Zato so za zmanjšanje stroškov diagnostike razvili lestvice za določitev verjetnosti bolezni. Te lestvice veljajo za skoraj enake, vendar se je izkazal, da je ženevski model bolj sprejemljiv za ambulantne bolnike, lestvica P.S. Uporaba je zelo enostavna in vključuje tako osnovne vzroke (tromboza globokih ven, novotvorbe v anamnezi) kot klinične simptome.
Vzporedno z diagnozo PE mora zdravnik določiti vir tromboze in to je precej težka naloga, saj je tvorba krvnih strdkov v venah spodnjih okončin pogosto asimptomatska.
Patogeneza pljučne embolije
Patogeneza temelji na mehanizmu venske tromboze. Krvni strdki v venah nastanejo kot posledica zmanjšanja hitrosti venskega krvnega pretoka zaradi zaustavitve pasivnega krčenja venske stene v odsotnosti krčenja mišic, krčnih žil, stiskanja njihovih volumetričnih tvorb. Do danes zdravniki ne morejo diagnosticirati krčnih žil medenice (pri 40% bolnikov). Venska tromboza se lahko razvije, kadar:
- kršitev sistema strjevanja krvi - patološka ali jatrogena (dobljena kot rezultat zdravljenja, in sicer pri jemanju HPTH);
- poškodbe žilne stene zaradi travme, kirurških posegov, tromboflebitisa, njegovega virusa, prostih radikalov med hipoksijo, strupov.
Krvne strdke lahko zaznamo z ultrazvokom. Nevarni so tisti, ki so pritrjeni na steno posode in se premikajo v lumnu. Lahko se odstranijo in se s krvnim obtokom premaknejo v pljučno arterijo. [1]
Hemodinamične posledice tromboze se kažejo, ko je prizadetih več kot 30-50% volumna pljučne postelje. Embolizacija pljučnih žil povzroči povečanje upora v pljučnem obtoku, povečanje obremenitve desnega prekata in nastanek akutne odpovedi desnega prekata. Resnost poškodbe žilne postelje pa ni odvisna samo od obsega arterijske tromboze, temveč od hiperaktivacije nevrohumoralnega sistema, povečanega sproščanja serotonina, tromboksana, histamina, kar vodi do krčenja žil (zožitev lumena krvnih žil) in močnega zvišanja tlaka v pljučni arteriji. Prenos kisika trpi, pojavi se hiperkapnija (raven ogljikovega dioksida v krvi se poveča). Desni prekat je razširjen (razširjen), pojavi se trikuspidalna insuficienca, kršitev koronarnega krvnega pretoka. Zmanjšan srčni volumen, kar vodi do zmanjšanja polnjenja levega prekata z razvojem njegove diastolične disfunkcije. Razvijajočo se sistemsko hipotenzijo (znižanje krvnega tlaka) lahko spremlja omedlevica, kolaps, kardiogeni šok, vse do klinične smrti.
Možna začasna stabilizacija krvnega tlaka ustvarja iluzijo hemodinamske stabilnosti bolnika. Po 24-48 urah pa se razvije drugi val padca krvnega tlaka, ki je posledica ponavljajoče se trombembolije in stalne tromboze zaradi nezadostne antikoagulantne terapije. Sistemska hipoksija in pomanjkanje koronarne perfuzije (pretok krvi) povzročata začaran krog, ki vodi do napredovanja odpovedi cirkulacije desnega prekata.
Majhne embolije ne poslabšajo splošnega stanja; lahko se kažejo kot hemoptiza, omejena infarktna pljučnica. [pet]
Klasifikacija in stopnje razvoja pljučne trombembolije
Obstaja več klasifikacij PE: glede na resnost procesa, glede na prostornino prizadete postelje in glede na stopnjo razvoja, vendar so vse te pri klinični uporabi težke..
Glede na prostornino prizadete žilne postelje ločimo naslednje vrste PE:
- Masivna - embolija je lokalizirana v glavnem trupu ali glavnih vejah pljučne arterije; Prizadet je 50-75% kanala. Bolnikovo stanje je izredno težko, pojavlja se tahikardija in znižanje krvnega tlaka. Pojavi se kardiogeni šok, akutna odpoved desnega prekata, za katero je značilna visoka smrtnost.
- Embolija lobarne ali segmentne veje pljučne arterije - 25-50% prizadete postelje. Vsi simptomi so prisotni, toda krvni tlak ni nizek.
- Embolija majhnih vej pljučne arterije - do 25% prizadete postelje. V večini primerov je dvostranska in najpogosteje asimptomatska, pa tudi ponavljajoča ali ponavljajoča se.
Klinični potek PE je akutni ("fulminantni"), akutni, subakutni (dolgotrajni) in kronični ponavljajoči se. Hitrost poteka bolezni je praviloma povezana z obsegom tromboze vej pljučnih arterij..
Glede na resnost ločimo hudo (zabeleženo pri 16-35%), zmerno (pri 45-57%) in blago (pri 15-27%).
Stratifikacija tveganja po sodobnih lestvicah (PESI, sPESI), ki vključuje 11 kliničnih kazalnikov, je bolj pomembna za določanje prognoze bolnikov s PE. Na podlagi tega indeksa pacient spada v enega od petih razredov (I-V), pri katerem se 30-dnevna stopnja smrtnosti giblje od 1 do 25%.
Zapleti pljučne embolije
Akutna PE lahko povzroči zastoj srca in nenadno smrt. S postopnim razvojem se pojavi kronična trombembolična pljučna hipertenzija, progresivna odpoved cirkulacije desnega prekata.
Kronična trombembolična pljučna hipertenzija (CTEPH) je oblika bolezni, pri kateri pride do trombotične obstrukcije majhnih in srednjih vej pljučne arterije, zaradi česar se v pljučni arteriji poveča tlak in poveča obremenitev desnega srca (atrij in prekat).
CTEPH je edinstvena oblika bolezni, ker je s kirurškimi in terapevtskimi metodami potencialno ozdravljiva. Diagnozo določimo na podlagi podatkov kateterizacije pljučne arterije: zvišanje tlaka v pljučni arteriji nad 25 mm Hg. Art., Povečanje pljučnega vaskularnega upora nad 2 Woodovimi enotami, odkrivanje embolij v pljučnih arterijah v ozadju podaljšane antikoagulantne terapije več kot 3-5 mesecev.
Resni zaplet CTEPH je progresivna odpoved krvnega obtoka desnega prekata. Značilna šibkost, palpitacije, zmanjšana toleranca do vadbe, pojav edema v spodnjih okončinah, kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites), prsnem košu (hidrotoraks), srčni vrečki (hidroperikardij). Hkrati v vodoravnem položaju ni zasoplosti, v pljučih ni stagnacije krvi. Pogosto s temi simptomi bolnik najprej pride k kardiologu. O drugih vzrokih bolezni ni podatkov. Dolgotrajna dekompenzacija krvnega obtoka povzroča degeneracijo notranjih organov, stradanje beljakovin in izgubo teže. Napoved je najpogosteje neugodna, začasna stabilizacija stanja je možna v ozadju zdravljenja z zdravili, vendar se zaloge srca hitro izčrpajo, edem napreduje, pričakovana življenjska doba redko presega 2 leti.
Diagnostika pljučne embolije
Diagnostične metode, ki se uporabljajo za določene bolnike, so odvisne predvsem od določitve verjetnosti PE, resnosti bolnikovega stanja in zmogljivosti zdravstvenih ustanov.
Diagnostični algoritem je predstavljen v študiji PIOPED II iz leta 2014 (prospektivna preiskava diagnoze pljučne embolije). [1]
Na prvem mestu po diagnostični vrednosti je elektrokardiografija, ki jo je treba opraviti pri vseh bolnikih. Patološke spremembe na EKG - akutna preobremenitev desnega atrija in prekata, zapletene motnje ritma, znaki okvare koronarnega krvnega obtoka - omogočajo sum na bolezen in pravilno izbiro taktike, ki določa resnost prognoze.
Vrednotenje velikosti in funkcije desnega prekata, stopnja tricuspidne insuficience z ehokardiografijo vam omogoča, da pridobite pomembne informacije o stanju pretoka krvi, tlaku v pljučni arteriji, izključite druge vzroke težkega stanja bolnika, kot so tamponada perikarda, disekcija (disekcija) aorte in drugi. Vendar to ni vedno izvedljivo zaradi ozkega ultrazvočnega okna, debelosti bolnika, nezmožnosti organiziranja 24-urne ultrazvočne službe, pogosto ob odsotnosti transezofagealnega senzorja..
Analiza D-dimera se je izkazala za zelo pomembno pri sumu na PE. Preizkus pa ni povsem specifičen, saj povečane rezultate najdemo tudi v odsotnosti tromboze, na primer pri nosečnicah, starejših, z atrijsko fibrilacijo in malignih novotvorbah. Zato ta študija ni indicirana za bolnike z veliko verjetnostjo bolezni. Vendar je test z majhno verjetnostjo dovolj informativen, da izključi nastanek trombov v žilni postelji..
Za določitev globoke venske tromboze ima ultrazvok ven spodnjih okončin visoko občutljivost in specifičnost, ki jo lahko za presejanje opravimo na štirih točkah: dimeljski in poplitealni predel na obeh straneh. Povečanje območja preiskave poveča diagnostično vrednost metode.
Računalniška tomografija prsnega koša z žilnim kontrastom je zelo učinkovita metoda za diagnosticiranje pljučne embolije. Omogoča vizualizacijo tako velikih kot majhnih vej pljučne arterije.
Če je nemogoče izvesti CT prsnega koša (nosečnost, intoleranca za kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod itd.), Je mogoče izvesti ravninsko prezračevalno-perfuzijsko (V / Q) pljučno scintigrafijo. Ta metoda je priporočljiva za številne kategorije bolnikov, danes pa ostaja nedostopna..
Sondiranje desnega srca in angiopulmonografija sta trenutno najbolj informativni metodi. Z njegovo pomočjo lahko natančno določite dejstvo embolije in obseg lezije. [6]
Na žalost niso vse klinike opremljene z izotopskimi in angiografskimi laboratoriji. Toda izvajanje presejalnih tehnik pri začetnem zdravljenju bolnika - EKG, navadni rentgenski pregled prsnega koša, ultrazvok srca, USDG ven spodnjih okončin - omogoča napotitev pacienta na MSCT (multislice spiralna računalniška tomografija) in nadaljnji pregled.
Zdravljenje pljučne embolije
Glavni cilj zdravljenja pljučne embolije je rešiti bolnikovo življenje in preprečiti nastanek kronične pljučne hipertenzije. Najprej je za to treba ustaviti proces tromboze v pljučni arteriji, ki se, kot omenjeno zgoraj, ne pojavi hkrati, temveč v nekaj urah ali dneh..
Z masivno trombozo je prikazana obnova prehodnosti zamašenih arterij - trombektomija, saj to vodi v normalizacijo hemodinamike.
Za določitev strategije zdravljenja se uporabljajo lestvice za določanje tveganja smrti v zgodnjem obdobju PESI, sPESI. Omogočajo prepoznavanje skupin bolnikov, za katere je indicirana ambulantna oskrba ali za katere je potrebna hospitalizacija z MSCT, nujno trombotično terapijo, kirurško trombektomijo ali perkutano intravaskularno intervencijo..